居民死亡原因调查表.doc

PAGE 2 PAGE 1 附表附件1 居民死亡原因调查表 表号：卫调2006表1 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 广东省（区、市） 县（区） 乡（街道） 批准文号：国统制[2006]2号 *填报单位（签章）： *死者 姓名 *性别 1 男 2女 *民 族 *主要职业 及工种 *身份证 号 码 *户籍地址 *婚姻 1 未 2 已 3 丧 4 离 9 不 状况 婚 婚 偶 婚 详 *文化 1文盲或 2小 3中 4大学 9不 程度 半文盲 学 学 及以上 详 生前工 作单位 *出生日期 年 月 日 *死亡日期 年 月 日 *死亡 1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地 地点 6家庭病房 7敬老院、护理院 8 其他 9不详 可以联系的 家属姓名 联系 电话 住址或 工作单位 致死的主要疾病诊断及疾病编码（请填写具体病名，勿填症状体征） I *（a）直接导致死亡的疾病或情况： （b）引起（a）的疾病或情况： （c）引起（b）的疾病或情况： II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 发病至死亡的大概时间间隔 *死者生前上述疾病 1 省级（市） 2 地区级（市） 3县级（区） 4 卫生 5村卫 6未 7其他及 9 不 的最高诊断单位： 医 院 医 院 医 院 院 生室 就诊 私人诊所 详 *死者生前上述疾病 的最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详 *住院号： *医生姓名： 调查人员签名： *调查日期： 年 月 日 编号： （以下由编码人员填写） *根本死亡原因： * ICD编码： 统计分类号： （续表） 调 查 记 录 死者生前病史及症状体征： 被调查者 姓 名 与死者 的关系 联系地址或 工作单位 电话 号码 被调查者 签名 调查日期 年 月 日 填 写 说 明 1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业 等;还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、户籍地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。 4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第I部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病诊断或损伤、 中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）;(b)中填写引起（a） 的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）;（c） 中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。第II部分中填写哪些与第I部分无关，但促进了死 亡的其他疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I部分（a）中报告的疾病 最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。 6、如死因不明的填写续表。 7、“*”为必填项目，其他为选填项目。 —2— —5— 附表附件2 居民死亡原因调查表（Excel表格式） * 填报单位 * 死者姓名 * 性别 * 民族 * 职业工种 * 身份证号码 * 户籍地址 * 婚姻状况 * 文化程度 生前工作单位 * 出生日期 * 死亡日期 * 死亡地点 家属姓名 联系电话 住址工作单位 * A直接死亡疾病 * A疾病编码 A时间间隔 B引起A的疾病 B疾病编码 B时间间隔 C引起B的疾病 C疾病编码 C时间间隔 Ⅱ其他疾病 Ⅱ其他疾病编码 * 最高诊断单位 * 最高诊断依据 * 住院号 * 医师