护理文书整改措施.docx

- - 篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录 , 是记录和反应患者在住院期间护理的全过程 , 是护士收集患者资料、观察和评 价护理效果的过程记录。 在内容上既如实地反映患者病情的变化过程 , 也反映了护士的护理活 动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字 记载 , 它是病历的重要组成部分 , 为提高我院护理文书书写质量 , 提高整体医疗水平。于 2007 年 3 月 , 参照《病历书写基本规范》 对已入档病历进行抽查和运行病历检查 , 围绕护理文书存 在的问题及其影响因素进行分析 , 并提出相应的整改措施。 1 材料与方法 从 2005 年 1 月至 2006 年 12 月病案室入档的病历中随机抽查 800 份 , 运行病历 200 份 , 针 对护理方面的内容 , 即体温单、医嘱单及护理记录单等 , 按医院护理病历书写规范要求认真检 查 , 对发现的问题进行统计分析。 2 结果 2. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在 1000 份病历中 , 发现医嘱单与护理记录单存在问题 175 份 (17. 5 %) 。其中 : (1) 数字涂 改与代签姓名或缺上级护士签名等情况 59 份(33. 71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、 不准确、不及时、不连续分别为 31 份 (17. 71 %) 、 24 份 (13. 71 %) 、 19 份 (10. 86 %) 、 16 份 (9. 14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、 盖章不清分别为 15 份 (8. 57 %) 与 11 份 (6. 29 %) 。 2. 2 体温单存在的问题 在 1000 份病历中 , 发现体温单存在问题 61 份 (34. 86 %) 。其中 : (1) 体温与病程记录不符 23 份 (37. 71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范 21 份 (34. 43 %) ; (3) 格式书写错误 17 份 (27. 87 %) 。 讨论 3. 1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度 , 对调查发现的问题进行分析。 1. 1真实性缺陷 民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录 , 是记录和反应患者在住院期间护理的全过程, 是护士收集患者资料、观察和评 价护理效果的过程记录。 在内容上既如实地反映患者病情的变化过程 , 也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字 记载 , 它是病历的重要组成部分 , 为提高我院护理文书书写质量 , 提高整体医疗水平。于 2007 年 3 月 , 参照《病历书写基本规范》 对已入档病历进行抽查和运行病历检查 , 围绕护理文书存 在的问题及其影响因素进行分析 , 并提出相应的整改措施。 1 材料与方法 从 2005 年 1 月至 2006 年 12 月病案室入档的病历中随机抽查 800 份 , 运行病历 200 份 , 针 对护理方面的内容 , 即体温单、医嘱单及护理记录单等 , 按医院护理病历书写规范要求认真检 查 , 对发现的问题进行统计分析。 2 结果 2. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在 1000 份病历中 , 发现医嘱单与护理记录单存在问题 175 份 (17. 5 %) 。其中 : (1) 数字涂 改与代签姓名或缺上级护士签名等情况 59 份(33. 71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、 不准确、不及时、不连续分别为31 份 (17. 71 %) 、 24 份 (13. 71 %) 、 19 份 (10. 86 %) 、 16 份 (9. 14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、 盖章不清分别为 15 份 (8. 57 %) 与 11 份 (6. 29 %) 。 2. 2 体温单存在的问题 在 1000 份病历中 , 发现体温单存在问题 61 份 (34. 86 %) 。其中 : (1) 体温与病程记录不符 23 份 (37. 71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范 21 份 (34. 43 %) ; (3) 格式书写错误 17 份 (27. 87 %) 。 讨论 3. 1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度 , 对调查发现的问题进行分析。 1. 1真实性缺陷 护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照 自己的意向和需要调整修改护理记录 , 有些重写出于一个人的笔迹 , 导致不同程度的失真现象 , 在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大 , 达 22.