护理.文件书写的重要性.pptVIP

6、加强护理记录三个关键性质量的监控 （1）基础质量：即护理记录的要素质量，由护理部、大科进行评价、监控，科室自查。 科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控活动 是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交接班制度、抢救工作制度及护理安全管理制度是否执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 是否培训科内护理人员 是否合理排班 （2）环节质量 指护理过程的记录质量。 自控——他控——逐级控制 住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时 入院护理记录 记录好五个首次 首次评估 首次告知 首次医嘱的执行 首次TPR绘制、体重 首次临床护理 首次临床护理记录的内容 主诉、诊断、入院方式、意识状态、阳性体征、主要的阴性体征、重要的辅助检查结果、特殊的医嘱内容、护理内容、健康教育内容，特别是相关的安全告知，病人或家属是否理解或掌握。 手术前记录内容 手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况等。 手术回病房时的记录内容 手术时间、麻醉方式、意识状态、生命体征、伤口情况、引流管情况（包括引流液性质、颜色、量等）、术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况。 手术后1～3天的记录内容 病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措施、适时的健康教育内容等 转科记录的内容 入院时的诊断、主要治疗护理情况、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教 出院记录的内容 诊断、入院后主要的治疗护理情况、出院时的主要情况、 与疾病相关的出院宣教内容。 环节质量的内容 病情的动态变化 治疗措施及效果 基础护理措施及效果 病人的心理反应、心理护理及效果 健康教育内容、措施及效果 专科护理措施及效果 康复护理措施及效果 专业护士——自控 班班查，人人查 ★? 严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。 ★?运用护理程序的工作方法，评估病人的护理需要，为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。 ★?认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录。 做你应做的，写你所做的 质控护士——他控 天天查 ★?检查专业护士是否执行护理规章制度及护理技术操作规程 ★?是否认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 ★??是否按规范要求书写护理记录 ★??及时反馈存在问题，及时改进 护士长——逐级控制 天天查 ★ 每天检查新病人、手术病人、危重 病人的护理记录 ★???每周检查全病区的护理记录一次 ★???及时反馈存在问题，及时改进 护理部、大科护士长——逐级控制 定期查+不定期查 ★护理规章制度及护理技术操作规程执行情况 ★护理文件书写规范及护理记录质量标准执行情况 ★存在问题改进情况 （3）终末质量 指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量的最后标尺,用护理文件书写合格率考核。 病人出院后专业护士自查——质控护士查——护士长查 护理部、大科抽查：护理部组织，大科护士长、病区护士长参加，每月对全院出院病历进行护理记录专项检查 五、实施有效的质量管理措施 1、提高护理人员的法律意识 认真读三遍 加深理解 2、加强对护理人员护理记录的培训 培训非常重要 为什么要写——明白护理记录的重要性 怎样写——按护理文件书写规范书写， 写什么——写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足 强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平 3、加强护理人员自律、慎独精神的教育 严格要求自己 规范护理行为 不断完善护理记录 4、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能力 21世纪——人才竞争的世纪 有为才有位 5、切实加强护理记录质量管理 健全的质量管理组织 严格的质量管理标准 有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、督促和考核，有奖有惩 6、合理的护理人员数量和质量的配备 职责对应 解决护士数量不足 7、加强医护间的配合和协调 团队精神 多沟通交流 8、加强病历管理 病历柜上锁 涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交 谢 谢！ 谢 谢！ 放映结束 感谢各位观看！ 让我们共同进步 护理记录的全程管理 乐山市人民医院 马智群 一、当前的形势要求 1、贯彻执行新的《医疗事故处理条例》 病历是医疗事故处理的法律证据，护理