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城市排水许可证发放申请书
受理编号： 受理时间：
申请单位
名称(盖章)
单位地址
法定代表人
联系电话
委托代理人
联系电话
申请事项基本情况
申请内容
详细地点
是否建设性项目
建设性项目的名称
申请理由：
注意事项：
以上内容除编号外由申请单位(人)如实填写, 如由于填写不实而发生的一切矛盾、纠纷，均由申请者负责。
报送资料清单：
编号
资料名称
应收份数
实收份数
备注
1
排水情况说明 (包括排水性质及处理情况、排水量、管线位置及走向等其他需要说明的情况) 及环保局意见
1
2
建设工程规划许可证及附图
1
3
室外排水总平面图
1
4
施工方案及施工图
1
5
建设性项目需提供项目批准文件
1
收件人： 年 月 日
发件人： 年 月 日
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