9.乳腺癌的综合治疗_单建华.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 新辅助化疗的主要缺点——推迟手术 化疗有效可以为手术创造更好的时机 降低局部复发率、缩小手术范围； 全身性病灶得到控制； ——局部、全身均得益。 化疗无效者延误局部治疗时机 1周期可评价、停用无效方案； 避免了无效方案术后多周期应用； ——避免了更大的损失。 新辅助化疗公认结论 随机对比研究没能证实新辅助化疗的生存率优势； 新辅助化疗后病人的预后至少不逊于单纯术后化疗； 新辅助化疗效果好者预后好，尤其pCR者。 局部晚期（Ⅲ期）乳腺癌 ⅢA：T0N2M0、T1N2M0、 T2N2M0、T3N1M0、 T3N2M0； ⅢB：T4任何NM0、 任何TN3M0 局部晚期乳腺癌疾病特点 局部侵犯严重 很多不能立即手术。 局部复发率高，放疗一般为常规。 全身性转移危险极大 生存率低； 全身性治疗极为关键； 都可以考虑新辅助化疗。 病情相差悬殊 研究结果间差别大。 治疗方法千差万别，难以统一。 局部晚期乳腺癌新辅助化疗的潜在优点 早期开始全身性治疗； 抑制术后转移灶的突长； 在肿瘤血供完好时进行化疗； 体内药效评价； 原发灶和淋巴结转移灶降级； 减小根治性局部措施的需求； 提高保留乳房治疗的比例； 评价化疗效果。 局部晚期乳腺癌新辅助化疗的潜在缺点 全身性治疗无效者延误局部治疗时机； 诱导耐药； 肿瘤负荷大； 影响准确分期； 可能增加手术和放疗并发症的危险。 局部晚期乳腺癌新辅助化疗的共识 共识： ⒈新辅助化疗生存率不逊于辅助化疗； ⒉可提高保留乳房手术机会； ⒊化疗反应好(尤其pCR)者，预后佳。 ⒋倾向于应用新辅助化疗。 方向： 提高化疗反应率，尤其是pCR率； 根据化疗反应性及时调整治疗方法； 局部晚期乳腺癌如何根据新辅助化疗反应调整治疗1 非炎性乳腺癌 CR或PR者： 全乳切除，可能时可考虑保留乳房。 继续化疗→放疗→ ±三苯氧胺 无反应者： 可手术者：全乳切除→放疗→±三苯氧胺 不可手术者换方案化疗 有效者全乳切除→放疗→±三苯氧胺 无效者放疗→全乳切除→±三苯氧胺 Jay R.Harris et al.Diseases of the Breast.1999;656. 局部晚期乳腺癌如何根据新辅助化疗反应调整治疗2 炎性乳腺癌 CR或PR者： 全乳切除或放疗→继续化疗×4→含紫杉类药物化疗×4→放疗→ ±三苯氧胺 无反应者含紫杉类药物化疗×4 ： 可手术者→全乳切除→放疗→±三苯氧胺 不可行者→放疗→±三苯氧胺 Jay R.Harris et al.Diseases of the Breast.1999;657. 以化疗为先导的整体性综合治疗——乳腺中心特色治疗 治疗主线，临床医生掌握 ——合理、有序、适时 高效低毒术前化疗为初始治疗 ——尽早同时控制局部及全身性病灶 化疗时间取决于疗效 ——最大限度利用化疗益处、避免不利影响 手术方式取决于化疗效果 ——更好的手术时机 以化疗为先导的整体性综合治疗——乳腺中心特色治疗 术后化疗方案及时间取决于术前化疗效果 ——或锦上添花、或取长补短 放疗取决于术式与病理学结果 ——更加个体化的选择 非ER-者化疗全部结束后三苯氧胺5年 ——进一步巩固长期疗效 晚期（Ⅳ期）乳腺癌 任何T任何NM1 转移性乳腺癌疾病特点 自然生存期数月至10余年以上，个体间差异极大。 中位生存时间18-24月，近20年总体上没有明显改进。 耐药迟早会发生。 基本不能“治愈”。 很难大幅度延长生存期。一些治疗措施可能在部分患者平均延长数月生存期。 缓解症状相对较为可行。 转移性乳腺癌治疗原则 首要目的：应主要致力于生活质量方面，注重缓解转移引起的相关症状，尽可能减少治疗本身带来的痛苦。 次要目的：在保证一定生活质量的前提下争取延长生存期。 不必过于追求病灶缩小，维持病灶稳定也很有价值。 以显著毒副作用换取病灶缩小未必可取。 强调治疗的整体性，眼前利益与长远利益、局部疗效与全身性疗效尽可能兼顾。 依疗效和毒副作用特点有序地进行治疗，尽可能明确具体疗法的实际疗效和不良反映，以利后续治疗选择。 转移性乳腺癌治疗原则常见“缺憾” 过于追求病灶缩小，或“眼不见为净”，盲目加大治疗力度，牺牲生活质量。 只着眼局部可