天津个体就业残疾人社会保险补贴申请表.DOCVIP

个体工商户雇用残疾人情况表 （ 年度） 区（县） 登记日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 照 片 身份证号 残疾类别 视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 精神□ 智力□ 残疾等级 残疾证号 文化程度 硕士 □ 本科□ 大专□ 高中□ 中专□ 初中□ 小学□ 小学以下□ 户籍地址 户籍类型 联系电话 邮政编码 家庭人口 婚姻状况 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 用工形式 合同起止时间 工作岗位 月均工资收入 申请保险补贴险种 基本养老保险□ 基本医疗保险□ 工伤保险□ 申请基本养老保险补贴起止时间 缴费金额 申请基本医疗保险补贴起止时间 缴费金额 申请工伤保险补贴起止时间 缴费金额 社会保险缴费金额合计 残疾人本人确认（签章）： 年 月 日 经营者确认（签章） 年 月 日