诊疗用放射线照射器具备付届.DOCVIP

【提出部数　２部（添付書類含む）】 【提出部数　２部（添付書類含む）】 診 療 用 放 射 線 照 射 器 具 備 付 届（その１）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　 　（あて先）　京　都　市　長 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　下記のとおり物理的半減期３０日を超える診療用放射線照射器具を備えるのでお届けします。 記 　　関する事項 １　診療用放射線照射器具に 型　　　　　式 個　　　　　数 放射性同位元素の 種類 放射性同位元素の 物理的半減期 形　　　　　状 １個当たり数量（Ｂｑ） 　　療放射線技師の氏名等 　　医師?歯科医師又は診 ２　放射線診療に従事する 氏　　　　　名 年　令 職　　　　種 放射線診療に関する経歴 ３　予定使用開始時期 　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 ４　エックス線装置のエックス線障害防止に関する構造設備の概要 （平成１４年３月２７日厚生労働省令第４４号「医療法施行規則の一部を改正する省令」による改正後） 　概要　　　　　る構造設備の　害防止に関す　室の放射線障　照射器具使用５ 診療用放射線 画壁等のしゃへい 画壁の外側での実効線量 １ｍＳｖ／１週間　　以下　?　超 出入口の数 通常出入口　　　　所 　 非常口 　　 所 使用室の標識 有 ? 無 　 障害の防止に関する予防措置の概要 ６　診療用放射線照射器具使用室の放射線 管 理 区 域 管理区域の設定 別添平面図のとおり 立入制限措置（扉?フェンス等） 管理区域の標識 有　　　? 無 注 意 事 項 の 掲 示 ， 他 注意事項の掲示 患者あて 有　　　? 無 従事者あて 有　　　? 無 敷地内居住区域の実効線量 　　　　２５０?ＳＶ／３ヶ月　　以下　　?　　超 敷地境界の実効線量 　　　２５０?ＳＶ／３ヶ月　　以下　　?　　超 入院患者（放射線治療を除く）の被 ばく放射線の実効線量 　 　 １.３ｍＳｖ／３ヶ月 以下 ? 超 放射線診療従事者等の被ばく線量測 定器具 診療用放射線照射器具により治療中の 　患者への標識 構造設備及び予防措置の概要 　　院させる病室の放射線障害の防止に関する 　　照射器具により治療を受けている患者を入 ７　貯蔵施設及び運搬容器並びに診療用放射線 貯 蔵 施 設 　外部と区画された構造 有　　　? 無 貯蔵箱等のしゃへ い 画壁の外側での実効線量 １ｍＳｖ／１週間　　以下　?　超 貯蔵箱等の構造 　 耐火性 ? 非耐火性 開口部における特定防火設備に該当 　する防火戸（耐火性の構造の容器に入 　れて貯蔵する場合を除く） 　　　　　　　　 有　　　? 無 出入口の数 　　通常出入口　　　 　箇所 　　　　 非 常 口　　 　　 箇所 外部に通ずる部分のかぎ等 有　　　? 無 貯蔵施設である旨を示す標識 有　　　? 無 （開放時に１ｍの距離における実効線量率が１００?Ｓｖ以下になるようにしゃへいされている貯蔵箱等に貯蔵 　する場合を除く）