RCA在护理.安全管理中的应用_王镜华.pptVIP

三、确定根本原因 人力资源系统 资讯管理系统 环境设备管理系统 组织领导 沟通系统 制度不健全 工作流程不合理 人力资源不足 培训不足 知识面局限 设备保养或维修不及时 ２、常见系统原因 三、确定根本原因 ３、从系统因素中筛选出根本原因 当此原因不存在时， 问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除， 此问题还会因相同因素而再发生？ 原因矫正或排除后， 还会导致类似事件发生？ 近端原因 根本原因 是 否 四、设计并执行改善计划 PDCA循环法 制订出可操作的制度、流程等 并明确执行负责人、执行时间 反馈评价结果、评价时间 具体、可操作性 科学加强人力资源的管 理 加强培训力度 强化安全防范意识 加强护理安全教育 定期举办新技术新业务学习 定期对设备进行测试 维修或更换 五、撰写分析报告 事件调查的结果： 　经过、结果、影响、处理 分析和建议： 　问题、近端原因、根本原因 单元４、ＲCA在护理安全管理的应用案例 案例概述: 　　34岁女性,医院老病人,因躁狂症而多次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话,人院后一直待在病房中。13:30甲护士给药时,发现病人可能如厕中故未给药,后甲护士口头交班给乙护士。14:30乙护士欲给药时在病房找不到病人,45分钟后通知病人母亲,负责人员于5分钟后下班。当天16:()0病人被警察发现跳楼并陈尸停车场; RCA前准备 　　成立RCA小组,组成人员:受过RCA训练的资深护理人员、精神科医师和病房管理人员决定调查时间点:病人有多次住院,经过小组初步调阅该病人病历,决定以最后一次住院作为事件调查重点,并把问题定义为:精神科病人自杀。 资料收集 　　收集相关规定和程序:住院、攻击行为、 病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理;病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。 访谈对象 主治医师 病人人院时当班的护理人员 病人走失时当班的护理人员 病房护士长等 找出近端原因 原因之一为住院护理未完成; 原因之二为护理评估未完成; 原因之三为未进行风险评估; 原因之四为未进行每十分钟观察； 原因之五为未按照给药时间给药。 确认根本原因 没有对新病人进行观察的制度和程序; 对病人观察方面没有持续性的训练计划; 没有正式处理暴力及侵犯性行为的练课程; 没有用工具对病人进行风险评估; 照看病人派任务没有明确规定; 没有完善的病房管理制度 改善措施建议 建立和发布病人观察制度及规范,并加强审查机制 实施观察病人的规范教育训练,并作为常规性重复训练; 建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程,并列人常规训练的一部分,重点要列人新进人员的训练课程中; 建立照看病人人员责任制; 建立病人风险评估工具,及时评估病人风险; 加强病房管理,列人年终考核计划。 谢 谢！ 放映结束 感谢各位观看！ 让我们共同进步 根本原因分析法在护理 质量控制中的应用 王忠诚脑科中心 王镜华 课程目标 １、了解护理质量管理中常用的方法－PDCA循环法，它的定义与步骤、PDCA与RCA的关系。 ２、熟悉RCA的执行步骤；提高护理人员在护理质量管理工作中分析问题的能力。 ３、掌握根本原因分析法的护理安全管理中的应用 课程内容 PDCA与RCA 1 ＲCA管理概述 2 ＲCA的进行步骤 3 ＲCA在护理安全管理的案例应用 4 单元1、PDCA与RCA PDCA概述 定义：ＰDCA管理循环，是由美国质量管理专家戴明于1954年提出的，也称为戴明循环，是护理质量管理最常用的方法，它是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理，简称PDCA循环。 PDCA的四个阶段和八个步骤 ＰＤＣＡ 计划 阶段 实施 阶段 检查 阶段 处理 阶段 1分析现状，找出存在的质量问题 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3.找出影响质量的主要因素 4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划 5. 实施行动计划 6. 评估结果 (分析数据) 7. 标准化和进一步推广 　 8. 提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个 ＲＣＡ 单元2、RCA管理概述 根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) 根本原因分析法：是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨 根本原因分析包括确定问题、分析问题原因、找出问题解决办法，并制定问题预防措施 根本原因分析的作用 经过根本原因分析,可以了解造成医疗不良事件的过程及原因,进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。 根本原因分析法(RCA)基本原理 根本原因分