药品零售企业变更申请材料样本.docVIP

专业资料 word完美格式 XXX药店 《药品经营许可证》变更 申 请 资 料 联 系 人：李XX 联系电话：137XXXXXXXX 申请日期：****年 **月 **日 [注: 申请材料应完整、清晰，有签字或盖章，并使用A4纸打印一式三份，按照申请材料审查单顺序依次摆放。] 参考式样1 关于XXXX药店 变更《药品经营许可证》的申请 钦州市食品药品监督管理局: 本店位于钦州市**县（区）**镇**街**号自宅（**出租铺面），由于******的需要，现决定变更****，（附对变更事项的说明）。 取得变更许可后，本人一定守法经营，配合食品药品监督管理部门做好监督管理工作,确保人民群众用药安全有效。 特此申请,恳请批准！ 申请人(签字): 联系电话: ****年**月***日 参考式样2 受理编号： 药品经营企业(零售、零售连锁) 事项变更申请表 企业名称： ******药店 申请人： * * * 填报日期：**** 年 ** 月 ** 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 药品经营企业（零售、零售连锁）事项变更申请表 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 企业地址、面积 仓库地址、面积 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量机构负责人□ 处方审核员□ 经济性质 经营方式 经营范围 隶属单位 谨此确认以上所填内容不含虚假成分。 法定代表人签字： 年 月 日 注：1、填完原登记事项的栏目，申请变更登记事项未变更的不填。 2、企业地址填写市（县）、街道名称、门牌号。 药品经营企业（零售、零售连锁）事项变更 提交文件、证件目录 序号 文件、证件名称 有关说明 页数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。 申请人签字： 年 月 日 联系电话： 注：在“有关说明”栏应注明提交的文件、证件地原件还是复印件 变更事项相关证明材料 参考式样3 新地址周边环境及卫生情况说明 ******药店，位于*****市(县)******镇*******路(街)******号(或*******出租铺面)，营业面积约为****平方米；该地址原为****，周边是（超市、装修公司、****），30米范围内没有污染源。 特此说明！ ******药店（公章） 负责人签字： ****年**月**日 参考式样4 个 人 简 历 姓 名 　黄×× 性 别 男 身份证号 123456789012345678 出生年月 　×年×月 民 族 汉 户籍所在地 广西南宁市 联系方式 联系地址 　南宁市××路××号 住宅电话 　（0771）1234567 手 机 12345678901 教育状况 （最高学历） 毕 业 学 校 专 业 学 历 毕 业 时 间 学 制 　××大学 　×× 大专 ×年×月　 3年　 　 　 　 　 　 工 作 简 历 工作时间段 工 作 单 位 所 在 部 门 职 务 　1987年9月-1997年7月 　××医院 　制剂室 化验员 　1997年8月-2001年12月 ××医院 　制剂室 主任 　2002年1月-2004年10月 ××医药有限公司 质量管理部 　部长 　2004年11月至今 　××医药有限公司 　总经理室 总经理 本人声明，以上所填内容不含虚假成分，并愿承担相关法律责任。 　 　本人签字： 　 年 月 日 《药品经营许可证》正副本原件 《药品经营质量管理规范认证证书》原件 XXXX药店 申请材料真实性的自我保证声明 本企业申请变更，特申报下列材料： 1. 变更事项申请报告； 2.《药品经营许可证》变更事项申请表； 3. *********（变更事项相关材料，根据实际情况填写） 4. 《药品经营许可证》正副本原件，《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件。 上述申报材料的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人签字： 企业负责人签字： 质量负责人签字： （公章） 年 月 日 附件： 法定代表人（负责人）授