卫生监督协管单位基本情况汇总表.pdf

卫生监督协管单位基本情况汇总表 机构名称（盖章） ： 餐饮单位 （集体 有毒有害企业 集中式供水单位 学校 诊所 公共场所 合计 食堂） 注： 1、餐饮单位包括集体食堂单位；有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业；学校包括大学、高中、初中、小 学、托幼机构等；诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。 2、填报的单位为“个或所” 。 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 1 卫生监督协管单位一览表 所属地区（公章）： 专业类别： 法定代表人 单位名称 许可项目 地址 联系电话 备注 （负责人） 2 卫生监督协管信息报告记录表 机构名称（盖章） ： 序号 信息类别 发现时间 信息内容 报告时间 报告对象 报告人 注： 1、信息类别：食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血） 、公共场所卫生安全。 2、信息内容：注明发现问题（隐患）的人群、地点、内容等有关情况简单描述。 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 3 卫生监督协管信息报送表 报送单位（盖章） ： 信息接受人： 一、事件发生： 单位： 地点： 时间： 二、事件过程： 4 上报人： 上报时间： 注： 1、信息类别包括食品食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非 法行医（采供血） 、公共场所卫生安全。 2、本表一式两份，一份移送上级卫生监督部门，一份留存档案。 5 卫生监督协管巡查工作记录表 机构名称（盖章） ： 卫生监督员签 卫生监督协 序号 协管巡查单位 发现的主要问题 日期 字 管员签字 注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血） 、公共场所卫生安全开展协管巡查，填写本表。 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 6 卫生监督协管