定点康复机构审批表.doc

附件2 肢体残疾（脑瘫）儿童康复救助项目 定点机构基本标准 1、基本设施、条件 设有PT、OT训练室、引导式教育训练室、生活辅导室等，有适当的室外活动场地。配备基本康复 训练设备、器具、玩教具等。 2、专业人员配备 至少配备2名专业康复人员（PT、OT各一名），1名有教学经验的教师。 3、康复业务要求 ——能够对肢体残疾（脑瘫）儿童进行功能评估和能力评估，制定康复计划，开展运动功能、姿势矫正、日常生活活动、语言交往训练和引导式教育。 ——月平均在训肢体残疾（脑瘫）儿童不少于20名，日训练肢体残疾（脑瘫）儿童不少于5名。 附：1、贫困肢体残疾（脑瘫）儿童康复救助项目定点康复机 构审批表； 2、贫困肢体残疾（脑瘫）儿童康复救助项目申报机构在 训儿童基本情况统计表； 3、贫困肢体残疾（脑瘫）儿童定点康复申报机构专业人 员基本情况统计表。 附2-1 贫困肢体残疾（脑瘫）儿童康复救助项目 定点康复机构审批表 单位名称 （公章） 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 上级主管部门 成立时间 机构登记证号码 机构性质 □残疾人康复机构 □卫生及妇幼保健 □学前教育 其他 儿童收训能力 年收训脑瘫儿童 名；其中，日间训练 名，寄宿训练 名 其他 名。 专业人员情况 康复医师 名，康复治疗师 名，教师 名，其他 名。 既往开展的康复训练服务内容 □康复咨询 □康复评估 □运动疗法 □作业疗法 □言语疗法 □理疗 □传统疗法 □生活自理能力训练 □社会适应性训练 □矫形器装配 　 □引导式教育 □家长培训 社区培训 和指导 年培训家长/亲友 名，社区康复员 名，其他 名。 上级主管部门意见： 盖 章 年 月 日 市级残联意见： 盖 章 年 月 日 省残联审核意见： 盖 章 年 月 日 中国残联社会服务指导中心审核意见： 盖 章 年 月 日 附2-2 贫困肢体残疾（脑瘫）儿童康复救助项目申报机构在训儿童基本情况统计表 机构名称（公章）： 填表时间 年 月 日 序号 姓名 性别 出生年月 残疾类别 入训时间 本年度享受何种救助项目 监护人 联系方式 □国家抢救性项目 □自费 □国家抢救性项目 □自费 □国家抢救性项目 □自费 □国家抢救性项目 □自费 □国家抢救性项目 □自费 □国家抢救性项目 □自费 □国家抢救性项目 □自费 □国家抢救性项目 □自费 □国家抢救性项目 □自费 □国家抢救性项目 □自费 填表人（签字）： 机构所在地残联审核人（签字）： 机构所在地残联（公章） 附2-3 贫困肢体残疾（脑瘫）儿童康复救助项目申报机构专业人员基本情况统计表 机构名称（公章）： 填表时间 年 月 日 姓名 性别 出生年月 毕业院校及专业 学历 技术职称 目前工作岗位 上岗 资格证 接受省以上 专业培训 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 □管理□OT师□PT师□教师 □有□无 □有□无 填表人（签字）： 机构所在地残联审核人（签字）： 机构所在地残联（公章