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学生行为与心理健康状况告知书
尊敬的家长：
您好！您的孩子 自入学以来有明显强烈的心理及行为方面的异常表现。具体表现如下：
1、学习能力弱，学业较吃力；2、记忆力弱，对所学知识掌握较慢；3、无学习兴趣； 4、性格内向孤立，与他人无交往；5、经常一个人扣弄手指，有自闭嫌疑；6、独立生活力不足，记不住教室或路线等 ；
您孩子的这些行为及心理，不仅严重影响其本人的正常学习和生活，而且已经危及其自身的身心健康。经我院心理危机预防和干预工作组对其心理健康状况的评估，特进行如下告知：
望家长高度重视您孩子的心理健康问题，务必尽快陪同其到具备心理（精神）疾病鉴定及治疗资质的区（县）级以上医疗机构进行心理（精神）问题的鉴定及治疗，并视医疗机构的鉴定结果办理继续在校就读或休学（退学）手续。
根据学业水平测试，您孩子的成绩在完成高中学业过程中有较大困难，届时可能无法按时获得经教育主管部门验印的高中毕业证书。
您孩子人际交往存在困难，在集体活动中及班级团队建设中可能存在融入障碍，将可能加重其心理压力，请多给予疏导和关怀。
您孩子独立生活能力较弱，在走读期间，务必保证每天由家长按时接送！
特此告知。为了您的孩子，请高度重视，并予配合！
班主任签名：
班主任电话：
学生处（盖章）：
年 月 日
学生姓名
班 级
籍 贯
家长意见
家长签名
家长电话
注：本告知书一式两份，一份送达学生家长签收，一份作为回执，由学生处留存。
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