江苏三级综合医院病理科建设与管理评价标准.docVIP

江苏省三级综合医院病理科建设与管理评价标准（试行） 一、组织管理（120分） 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 1、科室设置（60分） 1.1《医疗机构执业许可证》中核准登记“病理科”；设立独立的病理科室，并列为一级科室管理。 30 查看《医疗机构执业许可证》及相关文件， 无病理科诊疗科目不得分；无独立设置病理科扣20分；非一级科室扣10分 1.2病理科应当集中设置，统一管理。 10 查相关文件，现场检查 病理检测未统一管理不得分 1.3三级医院配备专职科主任，科主任应具备副主任医师或以上职称。 10 查相关文件，现场检查 无专职科主任不得分，不符合任职要求扣5分 1.4服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断等。有条件的可开展尸体剖验。 10 查相关文件，现场检查 必备项目少1项扣2分 2、人员配备（40分） 2.1医师配备应满足临床工作需要。根据医院实际开放床位数，一般应按照每百张病床1-2人配备医师；承担教学和科研任务的医院应适当增加人员。病理科专科医师必须是执业注册范围为“医学检验、病理专业”的执业医师。 20 查相关文件，现场抽查 专科医师每少1人扣1分； 2.2应按照与医师1:1的比例配备技术人员和辅助人员。技术人员须为大（中）专或以上专业学历，获得病理技术员资格，并接受继续教育与技能培训；技术组长应具有中级以上职称；分子病理技师应具有本科以上学历；根据需要应配备从事电脑操作及档案管理的人员。 10 查相关文件，现场抽查 人员每少1人或1人不符合要求扣1分 2.3医技人员梯队结构合理，均应受过专业训练、掌握病理诊断和病理技术基本知识和基本技能、能独立开展工作。 10 查相关文件，现场抽查 人员结构不合理扣3分；现场抽查1人不达标扣2分 3、科室管理（20分） 3.1行政管理组织落实，实行科主任负责制；各项规章制度健全，管理有序，岗位职责明确。 10 现场查看文件、记录 未实行科主任负责制不得分；规章制度不健全每少一项扣2分 3.2实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。有完善的人才培养计划，并落实。 10 查看文件、记录 未实行目标管理责任制不得分；计划、总结、指标、考核及奖惩缺1项扣2分 二、设施与设备（100分） 1、建筑布局（45） 1.1业务用房应满足工作需要，三级医院病理科用房总面积应一般应在600-1000 M2，三级甲等教学医院且开展分子病理学检测的病理科用房面积一般应大于1000 M2；污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区， 10 现场查看 1项不达标扣2分 1.2至少应当设置接诊工作室、标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室、分子病理检测室、标本存放室和病理档案室等；各室内分区合理，满足工作需要。 20 现场查看 缺少1个工作室扣5分，工作室面积不能满足工作需要扣2分/个 1.3一般还应设立病理图像分析室、会诊室、休息室、学术活动室；为教学基地的应有进修医师学习室。有条件的医院，可设置超薄切片室、电镜室。 5 现场查看 1项不达标扣1分 1.5可根据需要设置尸体解剖室。尸体解剖室应独立设置，通风良好，污水处理、消毒和淋浴设施齐全，并配备相应的解剖专用器具。 5 现场查看 1项不达标扣2分 1.6有独立的淋浴间和淋浴设备。 5 现场查看 此项不达标不得分 2、设施设备（40分） 2.1应配备多人共览显微镜、图像传输设备、万能显微镜（荧光和摄影）。双目带光源优质生物显微镜按1台/医师配备，技术室配备1-2台。 5 现场查看 1项不达标扣2分 2.2病理取材室应按P2级实验室设计，应有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水洗手池、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒设备、空调、标本低温冷藏柜等；巨检台应安装足够的照明和紫外线消毒设备、符合个人和环境污染要求的上下水系统（包括独立的污水排泄系统和污水处理池）。 10 现场查看 1项不达标扣2分 2.3常规技术室应配备石蜡切片机、冰冻切片机、全自动脱水机、全自动染色机、封片机、组织盒打号机、玻片打号机、组织包埋机、一次性刀片、恒温箱、烤箱、冰箱、空调并具有排毒排风设备等。 5 现场查看 1项不达标扣1分 2.4组织化学及免疫组织化学室应配备实验台、恒温箱、烤箱、空调、冰箱、电饭锅、微波炉和试剂柜。有条件的可增加全自动免疫组化机。 5 现场查看 1项不达标扣1分 2.5 分子病理室应配备荧光原位杂交系统、PCR仪等。 5 现场查看 1项不达标扣2分 2.6细胞室应配备离心机、烘箱、冰箱、恒温箱、检查桌椅、TCT报告系统、细胞涂片/TCT玻片储存柜和空调。 5 现场查看 1项不达标扣1分 2.7档案资料室应配