工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表.docVIP

PAGE PAGE 3 附件1： 工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表 （20 年度） 产品名称： 企业名称： （盖章） 企业代码： 住 所： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 合肥市工业产品生产许可证办公室印制 填表说明： 1、填写要实事求是，不得弄虚作假； 2、自查申报表一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印； 3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致； 4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写； 5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 6、填写附表时如空间不够，可自行附页； 7、自查申报表封面应加盖企业公章。  企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产地址 现企业生产地址 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 获证时上级主管单位 现上级主管单位 获证时营业执照编号 现营业执照编号 获证时企业组织机构DAIMA代码 现企业组织机构代码 获证时企业总人数 变化值 现企业总人数 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 获证时占地面积 米2 现占地面积 米2 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 米2 获证时固定资产 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 年总产值 万元 年销售额 万元 年缴税金额 万元 年 利 润 万元 PAGE PAGE 4 企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表 序号 姓 名 性 别 年 龄 职 务 职 称 文化程度 专 业 工作岗位 PAGE 1 PAGE 14 主要生产设备、工装明细表 序号 产品单元 名 称 规格型号 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂及国别 购置 日期 注：该表应按照产品对应的实施细则要求填写，不得遗漏。 主要原材料、外购件和外协件明细表 序号 名 称 型号规格 年需量 标准代号 生产单位 主要检测仪器、设备明细表 序号 产品单元 名 称 规格型号 精度 等级 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂及国别 购置 日期 注：该表应按照产品对应的实施细则要求填写，不得遗漏。 产品标准情况一览表 序号 国家/行业/企业标准名称 获证时标准号 现标准号 标准的变化情况 注：标准的变化情况填写“有”、“无”。 企业生产场点变化情况一览表 序号 原生产场点地址 现生产场点地址 生产场点地址变化情况 注“生产场点地址变化情况应填写“有”、“无”。如填写“有”应说明何时发生变化，是否按照规定办理相关手续。 企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表 序号 获证产品名称 申证单元 规格型号 生产许可证编号 发证时间 到期时间 企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表 序号 检验类别 产品名称 检验 日期 合格 与否 不合格项目及不合格原因说明 整改复查情况 注：1．检验类别是指企业获证产品在生产、流通领域接受的国家监督抽查、省级监督抽查、省级定期监督检查、市级监督抽查、市级定期监督检查；2．不合格项目是指检验出现的不合格检验项目；不合格原因说明是指不合格产品产生的原因；3．整改复查情况是指企业是否完成整改，整改复查结果是否合格。 企业获证产品委托加工备案情况 序号 产品名称 委托（被委托）加工企业名称 委托加工备案情况 注：1．本表是指获证企业存在委托或被委托生产获证产品情况填写；2．如无委托或被委托两种情况，则在产品名称、委托（被委托）加工企业名称、委托加工备案情况栏目填写“无”即可。 企业工业产品生产许可证年审自查表 企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日 序号 年 审 项 目 企业自查记录 符合性说明 自查人签字 1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况 2 企业生产条件是否符合发证时的条件，有无严重不符合的情况 3 企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、生产条件改变、质量标准降低现象 4 企业有无变更名称，是否按规定办理生产许可证更名手续 5 企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否已办理生产许可证变更手续  企业工业产品生产许可证年审自查表