一例MODS的病历分享医学课件.pptVIP

* * 一例MODS的病例分享 * 病 历 资 料 患者许某某，男，79岁，汉族，离休干部。因咳嗽、咳痰1月，加重1周于2016年9月16日以肺部感染收入我科。 发病过程中患者出现咳嗽、咳痰、因受凉后咳嗽、咳痰加重，起初为白色泡沫样痰，后咳黄色浓痰，伴发热，体温最高达39℃以上，伴胸闷、喘憋不适，自发病以来精神差，饮食、夜间睡眠欠佳，小便量少，大便可，既往体健，有吸烟饮酒史。 * 查体：体温39.6℃，脉搏126次/分，呼吸36次，血压108/64mmHg。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动正常，语颤无增强或减弱，肺肝浊音位于右侧锁骨中线第5肋间，右肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺呼吸音低，可闻及少量干湿啰音，左肺呼吸音正常，无胸膜摩擦音，心前区去隆起、凹陷、异常搏动，心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及震颤及摩擦音，心界无扩大，心率126次/分，心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 * 问 题 * 辅 助 检 查 血气分析：PH7.453↑，二氧化碳分压19.10mmHg↓，氧分压75.00mmHg↓，碱剩余-11.00mmol/L↓，碳酸氢根13.40mmol/L↓，总二氧化碳14.0mmol/L↓，血氧饱和度96.00%，血乳酸7.03mmol/L↑； 血常规：WBC7.08×10^9/L，N61.3%, L9.0%↓,RBC4.13×10^12/L,HGB150g/L, HCT42.1%,PLT117×10^9/L; * 肝肾功能：尿素氮14.35mmol/L↑,肌酐488.0umol/L↑，尿酸661.0umol/L↑,谷丙转氨酶151.0U/L↑,谷草转氨酶654.0U/L↑,总蛋白46.3g/L↓,白蛋白29.3g/L↓,总胆红素34.1umol/l↑,直接胆红素24.7umol/l↑; 心肌酶谱：肌酸激酶2025.0mmol/L↑，肌酸激酶同工酶99.0mmol/L↑，乳酸脱氢酶745.0mmol/L↑，α-羟丁酸脱氢酶422.0mmol/L↑,；同型半胱氨酸143.58umol/l↑;甘油三酯4.16mmol/L↑； * 凝血四项：PT20.0秒↑，APTT97.4秒↑. 电解质：K4.16mmol/L，Na124.0mmol/L↓,CL88.4mmol/L↓; BNP:9014.33pg/ml↑; D-二聚体：23334.33↑； 肌钙蛋白：0.045ng/ml; PCT100ng/ml↑. 胸片：右肺中上肺野病变，建议CT检查排出占位。 * 痰培养： 革兰阴性杆菌（++）；革兰阳性杆菌（+）；革兰阳性球菌(偶见）；白细胞（++++）。 细菌培养鉴定及药敏：肺炎克雷伯菌G-杆菌为(优势菌1），对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢曲松、左氧沙星、亚胺培南等敏感。鲍曼不动杆菌G-杆菌（优势菌2），对多粘菌素B、美满霉素敏感；未找到抗酸杆菌。 * 胸片：右肺可见大片状密度增高影。 * * 入 院 诊 断 中医诊断： 喘证 肺气虚 西医诊断： 重症肺炎 * 入 院 治 疗 1、抗菌素治疗 2、对症治疗 3、补液治疗 4、预防并发症治疗 * 病 程 进 展 给予心电监护，持续氧气吸入，9月20日00:30患者心电监护示心率159次/分，血氧饱和度45%，呼吸46次/分，血压68/34mmHg，肢端冰冷，伴意识障碍，查血气分析示：PH7.077，二氧化碳分压44.9mmHg，氧分压24.5mmHg,乳酸5.4mmol/l，考虑休克伴MODS，予面罩高流量给氧，去甲肾上腺素升压，碳酸氢钠纠酸，白蛋白、悬浮红细胞加强补液治疗。 * 考虑病情危重，随时有气管插管等抢救的可能，转入ICU治疗。 9月20日07:30患者精神极差，呼吸急促，血氧饱和度逐渐降低，血压下降，肢端冰冷，考虑感染性休克、PODS，病情进一步恶化，与患者家属再次沟通后，经家属同意后气管插管，机修通气，PCV模式，呼吸频率14次/分，PC15cmH2O,PEEP6cmH2O,氧浓度40%，潮气量400~600ml。 * 为了精准的解决容量监测，予PICCO进行血流动力学监测，以尽早撤离去甲肾上腺素。 24H后停用去甲肾上 腺素，患者血压平稳 、皮肤温度、尿量正 常，持续镇静减少氧 耗。 * 病 情 转 归 9月25日8:30患者深知清醒，生命体征稳定，有自主呼吸，予停止机械通气，并拔除气管插管。 做好病情观察，警惕再次插管！ 9月30日，患者病情好转，转回普通病房继续治疗。 10月7日，患者病情稳定，炎症指标正常，予出院。 * 知 识 点