课件：毛霉菌感染的临床特征和治疗左笑丛.pptVIP

六、治疗 目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体（ABLC），两性霉素B胶质分散体 （ABCD）和两性霉素B脂质体（L-AmB）；因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。抗真菌谱同上,采用脂质体技术制备，价格较昂贵。 2、两性霉素B含脂制剂： ① 适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的IFI患者；无法耐受传统两性霉素B制剂的患者；肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B 制剂的患者。 ② 药代动力学：非线性动力学,易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积。 药物 注意事项 用法 二性霉素B 具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛，抗级胺药和输液中加用小量糖皮质激素 静脉给药，0.5～1mg/kg，开始先以1～5mg（或0.02～0.10mg/kg）给药，视耐受情况每日或隔日增加5mg。避光缓慢静滴（不短于6h）。可鞘内给药。 二性霉素B脂质体 该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能 推荐剂量ABLC为5mg/kg，ABCD为3～4mg/kg，L-AmB为3～5mg/kg。亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短至1～2h。各种制剂的具体使用要求参见说明书。不可鞘内给。 六、治疗 两性霉素B脱氧胆酸盐抗菌谱广，临床应用广范，但毒副作用多。使用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。 两性霉素B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异 。其中两性霉素B脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少 ，但两性霉素B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素B脂质体。 两性霉素B对器官功能的影响 六、治疗 延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性和相关的寒战、高热等毒性反应。研究证实24小时持续静脉注射或延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间，可增加患者对其耐受性，减少低钾、低镁血症的发生，并降低肾毒性。另外，两性霉素B脱氧胆酸盐价格便宜，因此，24小时持续静脉注射两性霉素B脱氧胆酸盐仍可作为治疗IFI的手段。 推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性。(推荐级别为C级) 器官功能障碍时两性霉素B的使用 六、治疗 应用两性霉素B时，应尽量避免合并应用有肝肾毒性的药物。非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂、环孢霉素A、他克莫司等具有明显的肾毒性，与其合用时，可增加肾损害的危险性。另外，应尽量避免两性霉素B与可能存在肝功能影响的药物同时使用，以免增加肝细胞膜的通透性，出现肝脏损害[98]。 在使用两性霉素B脱氧胆酸盐的过程中，如出现肾脏基础疾病恶化或血肌酐进行性升高(血肌酐＞2.5 mg/dL)；使用糖皮质激素及抗组胺等药物仍出现难以耐受的注射相关副作用；使用药物总量＞500mg时仍无效时，应考虑换药。 六、治疗 使用两性霉素B出现的肾功能损害，在停药后数日至数月后逐渐恢复，永久性的肾功能衰竭少见。两性霉素B的肾毒性与给药剂量呈正相关。肾功能损害大多发生在大剂量使用两性霉素B后(总剂量大于4g)。多项研究显示，应用不同剂量的两性霉素B脂质体治疗IFI，疗效并无显著差异，但两性霉素B脂质体剂量越大，肾功能损害及低钾血症的发生率越高。一般认为两性霉素B脂质体3～5mg/kg/d较为适宜，不宜进一步增加用药剂量。 两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。 六、治疗 药物名称 CVVH CVVHD或CVVHDF 两性霉素B 两性霉素B脱氧胆酸盐 两性霉素脂质复合体 两性霉素B脂质体 0.4～1.0mg/kg q12h 0.4～1.0mg/kg q12h 3～5mg/kg q24h 3～5mg/kg q24h 3～5mg/kg q24h 3～5mg/kg q24h CVVH、CVVHD或CVVHDF时两性霉素B的剂量调整 注：CVVH：连续静脉一静脉血液滤过；CVVHD：连续静脉一静脉血液透析；CVVHDF：连续静脉一静脉血液透析滤过；CVVH、CVVHD或CVVHDF时，置换液、透析液均为1 L／h。 六、治疗 有些IFI的情况尚需进行外科手术治疗，如曲霉肿，外科摘除是明确的治疗方法； 对于鼻窦感染的治疗应该联合药物和外科方法，外科清创术和引流在治疗中十分重要； 对于心内膜炎患者应进行心脏瓣膜置换手术，并且术后要实施药物治疗； 对于IFI患者需要实施外科治疗的情况还有很多，如骨髓炎、心包炎、中枢神经系统感染引起的颅内脓肿的一