永安市医疗保险中心业务受理一次性告知单(职工医疗待遇类).doc

永安市医疗保险中心业务受理一次性告知单(职工医疗待遇类) 一、办理门诊特殊病种、转外就医、异地安置业务应提供以下材料： 　　　提供材料 办理事项 疾病诊断证明书 审批 表格 申请表格 社会保障卡 1寸 免冠 照片 身份证 备注 特殊病种 ☆ ☆ ☆ ☆ 办理异地安置人员（含联网）须提供社会保障卡、身份证复印件。 转外就医住院 ☆ ☆ 异地安置（含联网） ☆ ☆ ☆ 请费用报销应提供以下材料： 　　　　　 提供材料 报销类别 门诊 病历 收费 票据 费用总清单 医嘱单 疾病诊断证明书 出院 小结 转院 审批 表格 异地住院核对表 社会保障卡 单位 证明 本地门诊 ☆ ☆ ☆ ☆ 本地住院 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 转外就医（门诊） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 转外就医（住院） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 出差、探亲（门诊） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 出差、探亲（住院） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 异地安置（门诊） ☆ ☆ ☆ ☆ 异地安置（住院） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 住院分娩（含异地） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 1、表中有标“☆”的为必须提供的材料项目；报销前请自行复印保存； 2、门诊费用包括特殊病种门诊费用，2010年12月31日前已享受统筹待遇的异地联网参保人员门诊特殊病种费用可使用社会保障卡或异地就医卡在点定医疗机构结算费用； 3、出差、探亲需急诊住院的，须在住院之日起7日内办理外诊登记手续；报销待遇按转外就医人员标准结算。 4、公务员生育补助须另提供准生证、出生医学证明、独生子女光荣证复印件； 5、委托办理报销的须提供被委托人（或代办人）身份证复印件； 6、当年度发生费用超过统筹基金最高支付限额的，由商业保险公司负责理赔结算；理赔所需材料按商业保险公司要求提供； 7、费用结算截止时间至当年12月31日止。 8、咨询电话：医疗管理科0598—3616817 9、相关表格下载： ???? 三明市基本医疗保险门诊特殊病种确认表 姓 名 　 性别 　 工作状态 　 年龄 　 IC卡号 　 工作单位 　 电话 　 医 院名 称 　 疾 病名 称 　 科别 　 诊断： 病情摘要及治疗方法：  病种指定副主任医师签名： 医院医保办（医务科）审核意见： （盖章）  年 月 日 医疗保险经办机构收表时间： （盖章）  年 月 日 医保经办机构病种确认意见时间：  （盖章） 年 月 日 备注：参保人应提供病历、疾病诊断证明书、病种确认表、病种相关的检查、化验单、一寸照片一张，病种在门诊治疗三次后，将上述材料报送市医保中心医疗待遇审核科备案。医保中心收表后，高血压、糖尿病、慢性心功能不全三 个月内做出确认意见，病种一旦确认，报销时间从收表时间计算。 附表二 三明市门诊特殊病种参保人员临时外出申报表 县（市、区）医保中心 年　 月　 日 姓名 年龄 性别