超强资料-临床麻醉学课件 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia.pptVIP

椎 管 内 麻 醉 Intrathecal Anesthesia Concepts: 　　　　　　　　　Subarachnoid space(csf) →subarachnoid block (spinal anesthesia) Local anesthesia 　　 　　　　　　　　　　　　　　Epidural space →epidural and caudal anesthesia 一、概念： 将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方称椎管内阻滞，或称椎管内麻醉 二、分类： 1.蛛网膜下阻滞，简称“腰麻”或“脊麻” 2.硬膜外麻醉 骶管麻醉 三、其区别与关系 第一节 蛛网膜下腔阻滞(Subarchnoid analgesia) 一、概 述（outline） 1、概念：蛛网膜下隙阻滞=蛛网膜下腔阻滞=腰麻=脊麻 2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.003－1.009 ） 3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下者称为低位脊麻 4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻 5、麻醉平面的固定 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 （The mechanism of action and physiologic responses） (一)脑脊液的生理 成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml 脑脊液透明澄清，pH为7.4 比重1.003～1.009 脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20 (二)蛛网膜下隙阻滞的作用 1．直接作用 (1)作用部位：脊神经前后根和脊髓 (2)阻滞顺序： 血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失 (3)阻滞平面差别 (4)局麻药的临界浓度 2．间接作用(全身影响) (1)对循环系统的影响： ①BP ②HR ③SVR ④CO ⑤心脏功能 ⑥冠脉血流 血流动力学紊乱的原因： A.广泛交感神经阻滞→大范围血管扩张→Bp↓→回心血量↓→CO↓ B.肌肉麻痹→肌纤维收缩对微血管的挤压作用↓→静脉血流↓ C.肾上腺神经被阻滞，椎管内阻滞，血浆内儿茶酚胺浓度并无下降，但对刺激引起的儿茶酚胺释放能力却显著减弱→机体代偿能力被削弱 (2)对呼吸的影响 (3)对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃 脊麻时发生恶心呕吐的原因有：①胃肠蠕动增强；②胆汁反流入胃；③低血压；④脑缺氧；⑤手术牵拉内脏 (4)对生殖泌尿系统影响 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 (The clinical applications of subarachnoid block) (一)适应证 1．下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等 2．肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理 3．下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适 (二)禁忌证(contraindications) 1．中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，列为绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，列为禁忌；疑有颅内高压者禁忌 2．全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者 3．高血压病人 4．休克病人 5．慢性贫血病人 6．脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者，部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重 7．老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻 8．腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，属相对禁忌 9．精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，一般不采用脊麻 (三)麻醉前准备和麻醉前用药 1．术前访视应明确： (1)病人是否适宜进行脊麻 (2)采用哪一种脊麻最合理 (3)麻醉过程可能出现的问题,应如何防治 2．麻醉前用药 (四)常用局部麻醉药 1．普