川北医学院附属医院李胜前.PPTVIP

主要内容 1、各类抗菌药物特点 2、外科预防使用抗菌药物使用问题 3、抗菌药物临床治疗相关问题 抗菌药物的“局部预防”应用 局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药） 长时间放置引流物不是持续预防性应用抗菌药物的指征。 术后短暂体温升高，血象升高不是持续预防应用性抗菌药物的指征 预防用药不需要长疗程，更不需要序贯治疗。 病程记录详细注明，避免治疗性用药被误解为预防性用药。 第三部分 抗菌药物临床治疗相关问题 抗感染治疗 经验性治疗 目标性治疗 经验性治疗的关键1：病灶处理 移除侵入设备（导管、植入物等） 引流 清创或修补 经验性治疗的关键2：尽早送检合格的微生物标本 尽可能在抗菌药物开始前送检 微生物送检≠培养 1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查 2.合格标本细菌培养 3.肺炎链球菌尿抗原 4.军团菌抗原/抗体检查 5.真菌涂片及培养 6.血清真菌G实验或GM实验 7.降钙素原检测（PCT） 经验性治疗的关键2：尽早送检合格的微生物标本 对临床指导价值大的标本类型 血、胸水、CSF等无菌体液 组织 尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养） 对临床指导价值小的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液 临床价值有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷 血培养 双侧双瓶送检 双侧：两个不同部位同时或者连续采样 双瓶：需氧瓶和厌氧瓶 根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检 送痰前三思而后行 有必要吗？ 是否可以取别的标本？ 能取到合格的痰标本吗？ 痰培养 患者 病原体 抗菌药物 关键点 病情严重程度（是否危及生命） 可能的病原体 本地的耐药形势 抗菌药物能否作用于感染部位 经验性治疗的关键3：药物的初始选择 经验治疗的关键4：动态评估 临床表现和实验室异常是否有改善？ 诊断是否需要修正？ 病灶是否已经处理？ 是否已有阳性微生物结果？ Pulcini C, et al. J Antimicrob Chemother. 2008;61:1384-1388. 抗菌药物用48-72h后是否调整？ 不变 换 降 停 改口服 目标性治疗 前提是目标找准了 不能只关注抗菌药物，病灶处理至关重要 动态评估 正确解读培养结果 分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物 微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响 依据临床变化判断是否需要换药 敏试与临床变化不符时，以临床变化为主 痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌 痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼吸道菌群失调或者是定植； 下呼吸道标本中培养出念珠菌，意义尚有较大争论，结合临床和治疗反应判断： 涂片查见假菌丝或出芽现象——致病可能性大； 其他部位培养出念珠菌——致病可能性大 G试验阳性——致病可能性大 粒缺患者——致病可能性大 注意： 用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。 亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。 美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 氨基糖苷类-临床需求 ? 假单胞菌的联合治疗 -优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星） ? 肠球菌感染性疾病的联合治疗 -抗肠球菌活性强者（如庆大霉素） 体内分布：骨髓组织浓度最高 林可霉素和克林霉素 敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染 盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌） 需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题 连续使用不宜超过7~10天 浓度不可超过6mg/ml 适应证 适用于厌氧菌、链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致感染. 万古霉素和去甲万古霉素 适用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎患者。 喹诺酮类药物 优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。目前临床应用的主要有：环丙沙星、左氟沙