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山西省施工图审查人员申报表
姓名
性别
出生年月
照
片
政治面貌
身份证号
最高学历
学校
毕业时间
学制
专业
学位
从事勘察设计工作年限
职称
注册执业资格及证号
申报人完成的主要勘察设计项目
项目名称
规模
等级
担任角色
完成时间
完成以上项目时所在 （单位技术专用章）
单位技术负责人签字： 年 月 日
从事勘察设计工作简历
申报人签字：
审查机构法定代表人签字： （公章）
年 月 日
认定意见
年 月 日
填表说明
1、必须如实填写申报表；
2、申报表一律打印；
3、申报表应附：申报人身份证、毕业证、注册执业资格证、职称证等复印件，复印件加盖审查机构公章。
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