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疑难病例讨论 时间：2018-01-05 地点：医生办公室 参加人员：韩华正副主任医师，许明州主治医师，刘蕾主治医师，程广保住院医师。 王霞78岁女性13年前行右下肺腺癌手术13年。2年半前发现颈部肿块及甲状腺结节术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌，术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展，一般状态相对良好 许明州主管医生介绍病史： 王霞78岁女性13年前行右下肺腺癌手术13年。2年半前发现颈部肿块及甲状腺结节术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌，术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展，一般状态相对良好 一、一般情况： ? 女，78岁，安徽宿州人，退休教师,，身高166cm，体重50Kg。 ? 高血压病史10年，目前口服厄贝沙坦150mgqd，收缩压140-150mmHg，；2月前于外院诊断脑梗死，治疗后右上肢乏力改善。 ? 约30年前因阑尾炎行“阑尾”手术，否认乙肝、结核等传染病史。 ? 无烟酒嗜好，已婚，子女体健，50岁已绝经。 ? 无家族遗传病史及家族肿瘤病史。 二、诊治过程 1）第一阶段 ? 患者13年前因体检发现右下肺肿块，于上海瑞金医院行根治性“右下肺叶切除术”，术后行4疗程化疗（家属表述病理为腺癌，早中期，肿块旁淋巴结+，其他部位未检及阳性淋巴结，未见病理资料）。此后未定期复查。 2）第二阶段 ? 2年半前患者无明显诱因下出现声音嘶哑，就诊省立医院。颈部增强CT：左侧甲状腺上级上极及声带区占位，考虑恶性肿瘤伴左侧颈旁间隙多发淋巴结转移（图1）。术前外院胸部CT：双肺上叶高密度小结，右侧颈根部锁骨后下颈内筋膜外侧增大淋巴结可能；术前甲状腺超声：甲状腺峡部及左叶上部实质块。甲状腺球蛋白抗体：136.8IU/ml(参考值：0-60)。 ? 2014.1.17于某省三甲医院甲乳外科行“左侧颈部择区性淋巴结清扫+甲状腺部分切除”，术中探查左侧甲状腺未及明显肿物，上极与淋巴结部分粘连，取部分甲状腺组织送检冰冻切片为甲状腺结节增生伴灶性淋巴细胞浸润，颈淋巴结冰冻切片：符合转移性/浸润性腺癌，部分呈乳头状生长，建议检查原发灶。清扫Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区淋巴组织，术后病理：（右侧颈部淋巴结）浸润性/转移性乳头状腺癌；（上纵隔）淋巴结2/2；（左颈部）淋巴结7/8枚见癌转移；（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎，免疫组化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+30%，免疫组化标记提示肺来源可能（图2）。 ? 术后声音嘶哑症状好转，术后口服厄洛替尼150mgqd，服药3个月，因皮疹停药。 术中冰冻切片：符合转移性/浸润性腺癌，部分呈乳头状生长，建议检查原发灶。术后病理：（右侧颈部淋巴结）浸润性/转移性乳头状腺癌；（上纵隔）淋巴结2/2；（左颈部）淋巴结7/8枚见癌转移；（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎，免疫组化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+30%，免疫组化标记提示肺来源可能（图2）。 图1. 颈部CT 图2.术后病理报告（201401021） 3）第三阶段 ? 术后半年左右（2014.7），患者再次发现颈部肿块，并缓慢并缓慢发展增大，肿块与周围组织固定，质地硬，无疼痛。1月前患者颈部肿块明显增大，局部皮肤发红，持续性隐痛不适，声音嘶哑加重，伴咳痰，为白痰，食欲及进食尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。于6.19就诊我科。 ? 查体诊我科。神清，精神可，双侧颈部肿块明显突出皮肤，多发肿大、从颌下中线偏右延伸至左侧锁骨上、耳垂下方，最大部位位于中央区偏左。肿块固定、融合淋巴结，质地硬如卵石，从颌下延伸至锁骨上、耳垂下方，肩锁关节附近，最大肿块颈部中央区偏左，范围超过中线右侧，明显突出皮肤，表面红褐色，近破溃，周围较多子灶，压痛（-）（图3）。右侧胸壁下方及背部可见陈旧性手术瘢痕，双肺呼吸音清，心率80次/分，腹部平软，无压痛，未触及腹部包块，双下肢无水肿余无特殊体征。 入院后辅助检查：血常规、WBC 3.76×10^9/L，HGB 110g/l，余基本正常。肝肾功能、电解质、血糖、大小便常规未见明异常，大小便常规正常。甲状腺激素5项包括TSH均正常范围；T系列5项目：TG、TgAb、TRAb、TBG均正常范围；女性肿瘤十二项：CEA：568ng/ml，CA153 112.6U/ml，CA125 869.1U/ml，CYFRA21-1 18.81ng/ml，CA724 80.8U/ml ml（应该提供本单位正常值）。 颈部、胸部增强、腹部平扫CT：肺癌术后，右肺下叶呈术后改变，局部见金属线影，右侧部分肋骨缺如；双肺多发结节，考虑转移；双侧颈部、锁骨区、颌下及颏下，左侧咽旁间隙及纵隔内多