受理编号豫卫放预申（）第号.docVIP

PAGE 受理编号：豫卫放预申( )第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构建设项目放射性职业病危害 预评价报告审核申请表 项目名称 申请单位 （盖章） 河南省卫生和计划生育委员会制 项目名称 单位地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 危害类别 一般□ 严重□ 法定代表人 统一社会信用代码 项目负责人 联系人/手机号码 职业病危害 预评价报告 报告编制单位 报告编号 项目清单 名 称 技术参数KV/mA 位 置 场所性质 设备性质 申报材料 1．《医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告审核申请表》； 2．《医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告》（报批版）； 3．授权委托书（1份）。 行政许可 申 请 人 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 法定代表人（签字）： 申报单位（公章）： 年 月 日 行政许可 受理机关 承办人： 年 月 日 填写模板 受理编号：豫卫放预申( )第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构建设项目放射性职业病危害 预评价报告审核申请表 项目名称 放射治疗、核医学科建设项目 申请单位 河南省第十六人民医院 （盖章） 河南省卫生和计划生育委员会制 项目名称 核医学、电子直线加速器、CT等建设项目 单位地址 洛阳市新华区星光大道路1号 项目性质 新建√ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 危害类别 一般□ 严重√ 法定代表人 刘德华 统一社会信用代码 12411422418505209X 项目负责人 李连杰 联系人/手机号码 陈龙职业病危害 预评价报告 编制单位 河南xxx检测技术有限公司 报告编号 HZF［2018］第22-002-0226号 项目清单 名 称 技术参数KV/mA 位 置 场所性质 设备性质 直线加速器 6-10MV 统合楼负一层 新建 搬迁 16排CT 130/250 门诊楼三楼 新建 新购 SPECT 130/345 住院部楼负一层 改建 新购 申报材料 1．《医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告审核申请表》； 2．《医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告》（报批版）； 3．授权委托书（1份）。 行政许可 申 请 人 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 法定代表人（签字）： 申报单位（公章）： 年 月 日 行政许可 受理机关 承办人： 年 月 日