十一五贫困精神病患者免费服药登记表.DOCVIP

附件12 “十一五”贫困精神病患者免费服药登记表 填表单位（公章）： 姓名 性别 男 □ 女 □ 民族 出生 年月 身份证号 联系电话 家庭 地址 邮政编码 疾病诊断 诊断机构名称 监护人姓名 与患者 关系 电 话 监护人家庭地址 邮 编 家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 □ 2.农村领取社会救济金 □ 3.家庭经济困难 □ 户 口 类 别 农业户口 □ 非农业户口 □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □ 2.享受农村合作医疗 □ 3.享受医疗救助 □ 4.享受其他医疗保险