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- 2019-07-28 发布于天津
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上海市总工会年上海工会大病职工慰问行动慰问金申请审批表申请人所属区局产业工会名称参保编码申请人所属区局产业工会联系人联系电话申请人姓名身份证号码申请人地址申请人手机申请人是否享受工会会员专享保障类类申请原因恶性肿瘤终末期肾病或称慢性肾功能衰竭尿毒症期良性脑肿瘤重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术或称冠状动脉旁路移植术急性心肌梗塞脑中风后遗症急性亚急性中晚期慢性重症肝炎心脏瓣膜手术严重度烧伤重型再生障碍性贫血主动脉手术填入相应代码附病史资料名称首次确诊日期谨此承诺提供的首次确诊医院为本市
上海市总工会
“2018年上海工会大病职工慰问行动”
慰问金申请审批表
001
申请人所属区局（产业）工会名称
参保编码
申请人所属区局（产业）工会联系人
联系电话
申请人姓名
身份证号码
申请人地址
申请人手机
申请人是否享受“工会会员专享保障”：A类 □ B类 □
申请原因
01、恶性肿瘤； 02、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；
03、良性脑肿瘤； 04、重大器官移植术或造血干细胞移植术；
05、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；
06、急性心肌梗塞； 07、脑中风后遗症；
08、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；
09、心脏瓣膜手
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