慢性充血性心衰的药物治疗资料文档.pptVIP

慢性充血性心衰的药物治疗 强心药： 一、洋地黄类强心苷制剂 二、非洋地黄类强心药 利尿药 扩血管药 ACEI类 1、洋地黄治疗心衰的疗效评价： 治疗心衰已200余年，至今仍是心衰治疗的一线药 慢性心衰合并房颤的病人，洋地黄能较好地控制心衰的症状、体征及心室率。 对于重度的心衰(NYHAⅢ、Ⅳ级)患者，应用洋地黄能够较好地控制心衰、改善活动强度、从而提高了生活质量。但是对于心功能级的病人则优越性不明显。 长期服用洋地黄者死于心衰者较少，因心衰加重再入院者也较少。 2、洋地黄类制剂及用法： (l)地高辛： 慢性心衰病人心功能在级者，多用非负荷量给药法，一般用0.25mg/d持续7天左右，此后可仍用原剂量维持。 病情重者，需于第 l、2日加大剂量，如0.25 mg2-3次/日。 某些情况则需减量服用，例如： 1)心脏异常扩大者 2)肺心病、紫绀型先心患者 3)肾功能不全者 (2)洋地黄毒苷： 半衰期长，需要在开始几天给以负荷量，一般0.1 mg，tid，连续2—3天，然后改为0.1 mg／d的维持量。 也可0.1mg,bid，连服3—4日再改为维持量。 优点：①吸收完全，预期疗效较肯定而稳定。②通过肝脏排泄，较适用于肾功能不全的病人。 病人对于洋地黄制剂的效应 个体差异很大，必须根据用药后的临床效果参考血药浓度来调整药量。治疗过程中又需要根据病情的变化，例如发生感染、出血、手术使病情加重，或因出现电解质紊乱诱发洋地黄毒性反应等，都应及时调整药量。 3、 洋地黄中毒的临床表现 胃肠道反应：常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛；不常见的有出血性肠道坏死。 心血管系统：各种类型的心律失常，如室性早搏（10%）、房性心动过速（10%）、结性心动过速（29%）、室性心动过速（8%）、 Ⅱ 、Ⅲ度房室传导阻滞（18%）、窦性心动过缓、窦房结阻滞或窦性停搏（2%）等。 神经系统反应：常见的有头痛、思睡、疲乏、雾视、色视改变；不常见的有神经痛、麻木、昏迷、视神经炎等。 4、洋地黄中毒的主要诱发因素 电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙、高血钠、碱中毒。 药物：排钾利尿药，奎尼丁、维拉帕米、氨碘酮，糖皮质激素、儿茶酚胺类，普萘洛尔等。 疾病情况：甲状腺机能低下、心肌缺氧、肾功能不全、心肌炎、严重心脏病、严重肺部疾病等。 老年人 5、洋地黄中毒的诊断和防治 洋地黄中毒的诊断： 动态观察CHF患者使用强心苷前后的症状、体征及ECG：早发现强心苷中毒 强心苷血药浓度监测：提供有价值的诊断依据（如地高辛3ng/ml） 洋地黄中毒的预防 预防的关键：根据患者年龄、体重、心功能状态、肾功能状态及临床合并症制定个体化给药方案 有效预防措施：及早发现并消除中毒促发因素，根据血浓合理调整给药剂量 洋地黄中毒的治疗 停药：停用洋地黄类药物及排钾利尿药等其它易诱发中毒的药物。 补钾：氯化钾以0.5mmol/L静脉滴注，心电监护；轻症可口服氯化钾溶液。细胞外钾离子能与强心苷竞争受体，缓解强心苷的毒性；此外，钾离子抑制窦房结和异位起搏点的自律性，亦减慢传导，故适用于洋地黄中毒所致的快速型心律失常。但有传导阻滞、肾功能不全者，则不宜用钾盐。 抗心律失常药：首选苯妥英钠、利多卡因。 特异性抗体：如地高辛特异抗体，能将体内地高辛固定，从而逆转强心苷致死性中毒。 二、非强心苷类正性肌力药物 拟交感性强心药：多巴胺和多巴酚丁胺，只能静脉给药。主要用于下列情况： 慢性心衰因某些临时性因素如感染、心律失常而加重时，在原有治疗基础上加用多巴胺或多巴酚丁胺。 顽固性心衰，短程应用多巴胺或多巴酚丁胺(l一2W)，间歇2—3W后再重复使用。 在急性心肌梗死合并左心衰时。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农(amrinone) 等。 短期效果较肯定，可改善心衰症状，提高活动强度，改善血液动力学。 长期应用疗效并不好并增加死亡率。 磷酸二酯酶抑制剂的适应证是： 慢性心衰急性加重时。 拟手术(如冠心病旁路手术)而心功不好的患者，即做术前准备。 三、利尿剂 1、利尿剂使用的利弊 对心衰的治疗有时是必不可少的，但心衰病人长期使用利尿剂有不利的一面： 导致电解质紊乱，许多恶性心律失常与此有关，故出现临床症状改善却发生猝死的情况； 电解质紊乱也给洋地黄的使用带来困难； 心室充盈压降低，心排量下降。 2、心衰病人利尿剂的使用注意点 要注意适时，避免长期使用，必要时可与ACEI合用，注意补钾。 3、在轻度心衰的病人，是优先给予洋地黄，还是利尿剂? 对此没有一定的标准。习惯上洋地黄更先用，但遇有以下情况者，则首选利尿剂： 有广泛心肌病变，如心肌炎患者。 有较重的肺心病。 合并有房室传导阻滞、窦性心动过缓。 4、利尿剂治疗心衰主要用于： 左心衰有肺淤血症状者 全身性水肿、肝淤血者 5、用法 氢氯噻嗪：每天25-50mg，口服；呋塞米