课件：十九危重病人的感染牡丹江医学院.pptVIP

胃肠道手术 ，抗生素可选用对口腔厌氧菌有效的青霉素及对肠道需氧菌有抗菌活性的氨基糖苷类或氨苄西林，亦可用哌拉西林或头孢唑啉联合甲硝唑，或按药敏结果调整用药。 急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部感染，抗生素的应用是一种重要的辅助治疗。 选用药物有氨基糖苷类、广谱半合成青霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类等；并加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等对厌氧菌有效的药物。 常用的治疗方案为克林霉素联合氨基糖苷类，哌拉西林、氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类及甲硝唑等；严重感染可选用亚胺培南等。 急性胆囊炎及胆管感染多伴有胆囊结石或胆管结石，一旦结石引起胆囊或胆管梗阻，影响胆汁排出时即导致感染。常见致病菌为大肠埃希杆菌、肠球菌属、肺炎杆菌、甚或伤寒杆菌，尚有其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。抗生素治疗并不能代替手术治疗，而仅是手术前的准备措施之一。 各种抗生素在胆汁中的浓度不一，如胆管通畅，则氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、多西环素、四环素、红霉素、克林霉素、利福平等在胆汁中的浓度远较血药浓度为高。其中尤以哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松和利福平等可为血药浓度的10倍以上。 急性胰腺炎的病死率高达10％～15%，其中80％死于感染，因而控制感染极为重要。胰腺感染的常见病原菌与其他腹腔感染相似。易透过血胰屏障、在胰腺中能达到相当高的药物浓度而又对感染菌有效的抗生素有： 氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南及甲硝唑等，其胰腺药浓度均高于细菌MIC至少10倍以上，其他如头抱噻肟、奈替米星、克林霉素及氯霉素等也有相当量的胰腺药浓度，可根据感染病原菌的药敏而选用。 治疗急性胰腺炎除应用抗生素控制肠道移位的细菌外，还应重视和加强保护肠粘膜屏障的措施，包括强有力的抗休克措施、胃肠外营养成分中加入肠粘膜保护剂等，避免滥用免疫抑制剂，以保护患者的免疫功能等。 四、尿路感染 危重病人常需留置导尿，80％的尿路感染与留置导尿管有关。导尿管可损伤尿道粘膜，操作过程中可带入细菌或排出管口接触不洁容器时，细菌可沿管内腔上行。危重病人院内尿路感染的主要病原菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希杆菌最为多见。 与其他感染部位明显不同的是，尿路发生真菌感染的比例高达23％，最常见者为白色念珠菌（14%)。 一旦发生尿路感染，应选择合适和在泌尿道内浓度高的抗生素，可用适量1： 5000呋喃西林液进行膀胱冲洗，同时尽可能早日停止尿路插管。 课后思考题 1、危重病人感染的发生率与（）、（）、（）、（）等许多因素有关。 2、论述有哪些医源性因素可以引起危重病人的感染？ 3、危重病人抗感染治疗的原则有哪些？ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 一、清除感染灶 是治疗感染最重要的手段之一。 二、支持疗法 危重病人感染可引起或加剧全身生理功能紊乱，必须进行生命支持来争取时间治疗，机械通气虽可引起和加重呼吸道感染，但可改善缺氧，防止重要脏器的损害，赢得时间以便采取有效治疗。 严重感染还可抑制实质性脏器的功能，如损害肾功能，感染的高代谢状态能增加肾脏尿素氮和钾的排泄负荷，需大量补液和利尿治疗。若尿量减少而血钾升高达危险水平，应考虑透析疗法。此外，应用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自身免疫力，也是支持疗法的重要内容。 三、抗生素治疗 危重病人感染对生命直接构成威胁，及时有效地应用抗生素治疗十分关键，危重病人一旦出现发热、白细胞计数升高等可疑细菌感染的症状体征时，就应在积极寻查感染证据的同时开始抗生素治疗，对免疫功能低下病人尤应如此。 危重病人感染来势凶猛，发展迅速，不能按常规采取逐步升级的用药策略，而应根据感染部位、可能的致病菌、抗生素敏感性和耐药性等方面的临床经验，选择强效、广谱和足量的抗生素，否则感染恶化可能不但造成全身损害，而且用更强的抗生素疗效也差。 在病人的致病菌尚未确定前，可根据经验选用抗生素，但最终还是根据病原微生物培养结果和药敏试验选用抗生素当病人存在感染征象，尚无准确的病因学资料时，可在留取标本后开始治疗，而不是等待特异性结果，延误治疗时机。 。 由于危重病人对抗菌治疗的反应慢，故常联合多种抗生素，使用时间也较长，对治疗系数小的药物（即易引起器官功能损害的药物）应限制使用，以免加重多器官功能衰竭，增加死亡率。 非静脉使用的抗生素在ICU感染的治疗方面用途受限制。 ICU中微生物对抗生素的耐药情况也比普通病房严重，最主要还是根据药敏试验结果选用合适抗生素。 合理使用抗生素指在明确适应证下选用合适的抗生素种类和品种，并遵循科学的量效