创伤性休克的液体复苏.pptVIP

* 尚未解决的问题 限制性复苏阶段最适当的灌流压（临界血压）和其可维持的时间； 最适当的复苏液体种类； 心脏停搏问题； 是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人 * 限制性液体复苏临床应用中几个应注意的问题 限制性液体复苏应侧重于以心胸部和腹部为主的有活动性出血的休克病人,但对于严重颅脑外伤病人应慎用; * 限制性液体复苏临床应用中几个应注意的问题 要注意不同致伤部位的差异和病人个体化差异,不要一概而论.尤其是对患有高血压的颅脑外伤病人,血压不要调得太低,以免发生脑供血不足; * 限制性液体复苏临床应用中几个应注意的问题 平均动脉压(MAP)以调节在80～90mmHg为宜.在监控指标上仍主张以血压、尿量、乳酸和硷基作为限制性液体复苏的评估和指导.限制性液体复苏的持续时间越短越好,对有活动性出血的休克病人,手术止血越早越好 * 是复温还是低温休克复苏？ 低体温是指中心体温低于35℃。 低温是失血性休克患者的常见临床体征，其原因是多方面的。 多年来人们对低温的不良作用已有足够的了解和重视。通常认为低体温最主要的不利作用是：引起外周血管收缩及诱发心律失常、心脏抑制、寒战和增加氧消耗；改变血粘度、加重脏器缺血、影响出凝血机制，从而增加死亡率。 在失血性休克患者复苏时，为了避免低体温的发生，通常采用多种保温措施。 * 是复温还是低温休克复苏？ Kim等的研究表明低温能改善休克动物的存活率。使动物中心体温维持于37.5℃和30.0℃2小时，结果：不输液正常体温动物1小时左右全部死亡，低体温动物5/10只存活；输少量液体正常体温组1/10只存活，低体温组7/10只存活，有显著性差异。 Takasu采用体表降温使未控制出血鼠中心温度降至34℃、30℃，并与正常体温（38℃）比较。结果：各组平均存活时间分别为119分钟、132分钟和51分钟。 总之，目前对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段，有许多问题尚需搞清楚。 * 晶体液与胶体液复苏 液体复苏中使用晶体液与胶体液的利弊之争已持续数十年，因缺乏有力的随机对照试验结果，最为理想的复苏液尚无定论，不同荟萃分析中相互矛盾的结论让医生无所适从。 * 晶体液与胶体液复苏 SAFE研究入选7 000例危重患者，随机分为白蛋白组3 499例、生理盐水组3 501例，研究结果表明，ICU危重患者使用白蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU 留置、住院时间及生存时间均无显著差异，两组出现器官衰竭的比例也相似。 * 晶体液与胶体液复苏 白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白组较生理盐水组输液量少，比例为1：1．4，两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显著差异。也有人认为，SAFE的结论并未能涵盖创伤和颅脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准仍应是补晶体液。 * 高渗液体复苏 高张盐溶液的复苏方法起源于20世纪80年代。一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量。近年来研究的高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％dextran70)、高渗盐注射液(HS7．5％、5％或3．5％氯化钠)及11．2％乳酸钠等高张溶液，其中以前两者为多见。 * 高渗液体复苏 荟萃分析表明，休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响。迄今为止，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。 * 高渗液体复苏 有研究表明，在出血情况下，应用HSD和HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉。其他有关其对微循环以及炎症反应等影响的基础研究正在进行中，最近一项对创伤失血性休克病人的研究，初步证明高张盐溶液的免疫调理作用。 * 高渗液体复苏 对存在颅脑损伤的病人，有多项研究表明，由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大规模的颅脑损伤高张盐溶液使用的循证医学证据。 * 高渗液体复苏 一般认为，高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起脱髓鞘病变，但在多项研究中此类并发症发生率很低。 * 胶体液 目前有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。 * 胶体液 羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液，不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉，最常用的为6％的HES氯化钠溶液，其渗透压约为773．4kPa(300mOsm／L)。输注1L HES能够使循环容量增加700—1 000mL。 * 胶体液 天然淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解，而羟乙基化可以减缓这一过程，使其扩容效