开平基本医疗保险住院费用结算单.DOCVIP

（保障一表） 开平市城镇离休干部住院费用结算单 医疗机构名称： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 职务级别待遇 处级以上 处级 科级 参保号 医疗证号 住 院 号 单位名称 联系人姓名及电话 出院诊断 科 别 住院时间 年 月 日至 年 月 日 住院天数 本年度至上次止累计额 住院总费用 医 疗 保 险 住 院 结 算 表 病人或家属（应注明与病人的关系）签名： 医疗机构（财务）盖章 社会保险经办机构审核 结 算 项 目 金