案例分析考核——社区获得性肺炎daan.doc

（案例已经修改）案例考核——社区获得性肺炎 患者男，47岁，身高180cm，体重75kg，于4月7入院。 主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。 现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。发热最高至40.2℃，在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。每日夜间发热，第二日发热时间前移。于社区门诊静脉注射“头孢”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q12h、阿奇霉素0.25 qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。 患者自发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。 既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。 家族史：父母亲体健。否认家族遗传病史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 查体： T 38℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 108/52mmHg SPO2 96% 中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，苍白，巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿