供水单位建设项目卫生审查申请书示范文本.DOC

卫 生 行 政 执 法 文 书 建设项目卫生审查申请书 项 目 名 称　二次供水设施 申 请 单 位　按工商营业执照核准的内容填写 ＿＿ 申 请 日 期 填写申请书的日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中华人民共和国卫生部制定 项目名称 及编号　 二次供水设施 负 责 人 负责人姓名 联系人 联系人姓名 申请单位 按工商营业执照核准的内容填写 经济性质 按工商营业执照核准的内容填写 单位地址 按工商营业执照核准的内容填写 电话及邮编 申请单位电话及邮政编码 工程地址 按实际工程地址填写 工程起止时间 建设项目开始及完工日期 占地面积 工程占地面积 建筑面积 工程建筑面积 项目类别 见申请书填表说明第三点 设计单位 工程设计单位 建筑规模 工程建成后最大生产能力 总投资（万元） 工程总投资金额 建设用途 拟进行二次供水 申 报 材 料 编 号 材 料 名 称 页 数 1 工商营业执照复印件 该材料的页数 2 法定代表人身份证复印件 该材料的页数 3 生产场地所有权或使用权的证明资料 该材料的页数 4 建筑物的选址、环境情况（蓄水池或水箱的具体位置以及周围环境有无粉尘、有害气体、放射性物质、污水管线和其他扩散性污染源或昆虫大量孳生的潜在场所） 该材料的页数 5 设计图纸（总平面图应标明二次供水设施位置及名称。剖面图、平面图、立面图、透视图均应标明蓄水池或水箱人孔、溢水孔、排气孔、排污孔、底盘的位置和大小、安装消毒器的位置、如水箱设置在室内应标明其顶部与屋顶的距离。地形图应标明二次供水设施周围的污水管线、建筑物、工厂、自然环境、主导风向。） 该材料的页数 6 卫生专篇（对二次供水设施的设计、水箱人孔、溢水孔、排气孔、排污孔、底盘的位置和大小、安装消毒器的位置、水箱容量、用户的日用水量等进行描述） 该材料的页数 7 涉及生活饮用水卫生安全产品的卫生许可批件或省级以上卫生部门出具的产品卫生安全性评价报告（包括二次供水设施使用的水箱、与水接触的联结止水材料、管材、管件、过滤设备、软化设备、净化设备、消毒设备、防腐涂料等） 该材料的页数 8 其它材料 该材料的页数 卫生设施 高位水箱×个、中位水箱×个、低位水箱×个、蓄水池×个、二氧化氯发生器×台、紫外消毒器×台、水质消毒器×台、余氯测定仪×台、浊度仪×台。 申请单位意见 ××× ××× 公司 （公章） ××××年××月××日 主管部门意见 ×××× ×××× （公章） ××××年××月××日 收到申请书日期 年　月　 日 卫生监督员人： 备注 填 表 说 明 一、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 二、填写时使用蓝色或黑色的水笔或签字笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 呈报申请书时，必须提交下列材料： （一）建筑物的选址、环境情况； （二）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）； （三）卫生专篇，根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇； （四）卫生监督机构要求申报的其它资料。 六、本申请书一式两份。