零售药店《药品经营许可证》换证申请审查表(一).doc

PAGE 附件一： 受理编号： 换发《药品经营许可证》申请审查表 企业名称：柳州市王源药房 申请人： 吴 静 填报日期：2012年3月1日 受理部门：柳州市食品药品监督局 受理日期： 年 月 日  填 报 说 明 1、申请单位填写封面和表1，报原发证机关。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申请材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申请资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 表1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 柳州市王源药房 隶属单位 注册地址 经济性质 个人独资企业 仓库地址 无 经营方式 零售 经营范围 法定代表人□ 企业负责人□ 吴静 职 务 企业负责人 技术职称、 学 历 企业质量 负责人 廖明琴 职 务 质量负责人 技术职称、 学 历 执业药师 质管部门负责人□ 质量管理员□ 廖明琴 职 务 质量管理人员 技术职称、 学 历 执业药师 联 系 人 吴静 电话邮政编码 545001 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 5 3 1 1 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 冷藏柜1台 柜台 节 货架 节 电脑 台 温湿度计 只 无 配备总量 1 购进记录用 1 入库验收用 1 销售记录用 1 出库复核用 1 注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。