膝前交叉韧带损伤的诊断治疗新进展.ppt

膝前交叉韧带损伤的诊断治疗新进展 四川省人民医院骨科 刘仲前 3、前交叉韧带重建： 髌韧带重建ACL 腘绳肌重建ACL 其它自体结构重建ACL 自体材料主要有骨-髌腱中1/3-骨合体(B-P-B)、半腱肌-髌胫束、半腱肌-股薄肌、双半腱肌以及半月板等。它们被移植后，早期会丧失很大部分的强度，随着塑型改建的结束，其强度会有所恢复。 异体移植材料由于其可能带来病毒的交叉感染，消毒过程又影响了移植物的物理性质，目前其应用受到了一定限制。 人工韧带固定牢靠，强度高，允许术后早期进行强度较大的康复练习，早期效果较好，但由于自身的疲劳、磨损而使得最终的效果不尽理想。目前还没有其显著优于自体移植物重建效果的报道。 目前临床最常用的手术方法是在关节镜下骨-髌腱中1/3-骨复合体重建ACL术。两端的骨块由于在股、胫骨的骨道中很快愈合，可以较早地进行主动功能锻炼。 1、前交叉韧带的单纯修复：优点是可短期内提供膝关节的功能稳定。缺点为膝关节功能在5年内有40-50％归于失败，且时间越长，其不稳定率也越高。唯一适宜立即修复的是胫骨棘撕脱，在精确复位和固定后，有较好的效果。 2、关节外修补：短期内可以提高膝关节的稳定性，但由于并没有恢复膝部正常解剖和前交叉韧带功能，而且强度较弱，故单独应用时有较高的失败率(48-78％)。其稳定作用不超过18个月，不提倡单独应用。 * * 一、解剖结构 前交叉韧带(ACL)位于膝关节内，起于股骨外髁内侧面，向前下内方止于胫骨髁间隆起前方，分为前内束和后外束。前内束在屈曲时张力最高，后外束在伸直位时张力最高。 很多研究发现，ACL由许许多多纤维束组成，它们在股骨以及胫骨上都有不同的止点，当膝关节处于不同的位置时，相应的一部分纤维束处于张力状态而起稳定膝关节的作用。 ACL不是简单的纤维组合，还具有弹性，可以分散能量、调节长度与内部负荷。 二、损伤机制 ACL损伤多与运动有关，有统计约70％是在体育运动中受伤，特别是一些扭转、斜切、急停等动作较多的运动中，如篮球、足球、滑冰等。 女性较男性有更高的损伤率，有统计证明女性ACL损伤率是男性的4-8倍。 还有人认为髁间窝的宽度小于正常是ACL易受伤的高危因素，因此提出对此类患者的健侧预防性的行髁间窝成型术。 关节内其它结构的病变亦使ACL更易损伤，动物实验证明了当后交叉韧带(PCL)被切除后，可引起ACL病理学上的改变。 Maria将其分为以下5类：①单纯ACL损伤;②ACL及内侧结构的损伤;③ACL及外侧结构的损伤; ④ACL及内外侧结构的损伤; ⑤ACL及PCL的损伤。 三、诊断 早期全面的诊断十分重要。很多ACL损伤的患者由于早期未得到及时、准确的诊断及足够的重视，直到不稳症状较明显，以及一些继发的损伤出现时，才被诊断出，错过了最佳的治疗时机。 明确受伤的动作及伤时的情况很重要。很多ACL损伤的患者在受伤时会感到或听到断裂声，随即发生关节的疼痛、肿胀。 ACL损伤后，胫骨向前活动度增加,表现出膝关节的松弛，像Lachman试验、前抽屉试验等均是很有意义的检查。 一些同时合并的其它结构的病变，如半月板及侧副韧带损伤、髌骨脱位等的检查也不应忽视。 急性期由于疼痛、肿胀、肌肉痉挛的存在，往往使体检不能顺利地进行。有时需伤后1周待关节消肿后再行检查。 X线平片对判断是否有ACL附着处的撕脱骨折及骨软骨的骨折十分有意义。 MRI由于其极高的敏感度和特异性被认为是ACL损伤后影像学检查的“金标准”。SPECT(单光子发射计算机体层照相)也被认为是一种有价值的手段，特别是临床和MRI上都没有确切证据时。 很多学者建议对急性ACL损伤患者进行关节镜的检查以做出准确的诊断。 四、治疗原则 ACL损伤后是保守还是手术目前仍未有定论。 支持保守治疗者：有人对单纯的ACL部分断裂的患者进行了5年的随访，发现他们大多数能获得较满意的膝关节功能及稳定性，只是活动能力有减少。 大多数学者支持手术治疗，认为治疗效果远优于保守治疗。 手术对解除关节不稳感、缓解膝关节肿痛、提高运动生活能力是显著的。对于已存在关节软骨损伤，甚至在影像学上已有骨关节病改变的患者实施ACL重建术，亦在缓解疼痛、改善活动方面取得了良好效果。 ACL损伤后除膝关节不稳外，更大的危害是继发的关节内结构的损害。手术对于缓解ACL伤后的不稳定症状已取得了较满意的结果。但是否能阻止以及延缓骨关节病的发生，目前没有确切的答案。 大多数的学者主张，术后尽早功能锻炼，有的甚至术后当日即可进行主动和被动的锻炼，对减少术后关节活动受限、膝前疼痛有好处。 五、前交叉韧带修复方法 对于ACL断裂后的手术方式，除一些接近股骨止点的新鲜断裂有人认为可以原位修补，且需一些自体或异体材料加固外，大部分情况下均应采取ACL重建术。 重建的