东温市浄化槽雨水贮留施设改造助成金交付规则.docVIP

浄化槽雨水貯留施設改造助成金交付申請書 年　　月　　日　 (あて先)東温市長 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　?　　 連絡先(電話)　　　　(　　　)　　　　　　　 法人の場合は代表者の氏名も記入して下さい。 次のとおり、浄化槽雨水貯留施設改造助成金の交付を受けたいので申請します。 助成金の交付要件の確認のため、公共料金(市税?下水道事業受益者負担金?農業集落排水事業分担金?上下水道使用料)の納入確認調査を行うことに同意します。 助成金交付申請額 円　　　　 改造工事費用見積額 円　　　　 改造工事場所 東温市 施工者 所在地又は住所 名称又は氏名 改造工事着手予定年月日 　　　　　年　　　月　　　日 改造工事完了予定年月日 　　　　　年　　　月　　　日 添付書類 □：位置図 □：平面図 □：構造詳細図 □：改造工事費用見積書 　 申請日 　　　年　　月　　日 申請番号 第　　　　号 供用開始日 　　　年　　月　　日 助成金対象工事費 円 受益者負担金納付状況 □：未納なし □：未納あり 助成金交付予定額 円 特記事項 　 課長 課長補佐 係長 係 様式第1号(第6条関係) ※太線枠内のみ記載してください。 様式第４号（第８条関係） 浄化槽雨水貯留施設改造工事完了届 　　年　　月　　日　 　(あて先)東温市長 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)　　 連絡先（電話）　　　（　　　）　　　　　　 法人の場合は代表者の氏名も記入して下さい。 　次のとおり浄化槽の雨水貯留施設への改造工事が完了したので届け出ます。 改造工事場所 　東温市 施工者 所在地又は住所 　 名称又は氏名 　 改造工事着手年月日 　　年　　月　　日 改造工事完了年月日 　　年　　月　　日 添付書類 　工事写真：一式 申請日 　　　　年　　月　　日 申請番号 　　　　　　第　　　　号 検査日 　　　　年　　月　　日 検査員氏名 　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 検査項目 □：浄化槽内清掃　　　　□：浄化槽内構造　　　　□：トラップ　　　　 □：雨水集水配管　　　　□：雨水給水配管　　　　□：ポンプ □：散水栓　　　　　　　□：誤飲防止措置 □：その他（　　　　　　　　　　　　　） 特記事項 課　　長 課長補佐 係　　長 係 　※太線枠内のみ記載してください。 様式第５号（第９条関係） 請求書 　　年　　月　　日　 　(あて先)東温市長 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)　　 連絡先（電話）　　（　　　）　　　　　　　 金　　　　　　　　　　　　　　　　円 　 　　ただし、　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号をもって 交付決定を受けた東温市浄化槽雨水貯留施設改造助成金。 　 　 　 振込希望金融機関等 農協?銀行　　　　　支店 金融機関名　　　　　　信用金庫　　　支所 預金の種類　　　　　　　　普通（総合）?当　座　 　　　 口座番号　　　　　　　　　　　　　　　 （ふりがな） 口座名義人