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9/22/2016修 PAGE PAGE 1 長庚科技大學 老人照顧管理系 周全性老年健康評估 (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA） 作業指引 評估者: 評估日期: 一、個案基本資料：（一至五大項 佔分30％） 姓名： 性別：□男 □女 年齡: (若入住機構中，請完成下列項目A B；若個案非入住在機構中，可免填A項) A. 入住日期： B. 主要健康問題或入住原因： 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □鰥寡 □其他 入住機構前或現在居住狀況：□獨居 □與配偶居 □與其他家人居 □與親友居 □其他 教育程度：□不識字 □識字未就學 □國小 □國中 □高中 □大專以上 二、病史詢問 1.主訴: 2.現在病史: 3.過去病史（需含急慢性病史、手術史、住院史等）: 4.用藥情形: 5.過敏: 6.營養狀況: 身高: ________ 體重