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施 放 气 球 作 业 申 报 表（范本） 填表时间：200X年XX月XX日 申报单位 阳江市XXX有限公司 详细 地址 阳江市XX区XX路XX号 邮政 编码 529XXX 法定代表人 张三 法人资格证号 XXXXXX 联系电话 XXXXXXXX 施放负责人 李四 性别 男 资格证号 XXX 联系电话 XXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX 经办人 王五 性别 男 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 XXXXXXXX XXXXXXXXXXX 施放气球 资质证号 粤气证字[0220XX] 施 放 事 由 开业庆典 拟施放时间 2005年 4月 1日 10时 00分起 至 2005年4月3日 15时 00分止 拟施放地点 [自由气球需标明施放点经纬度] 阳江市XX区XX路XX广场 自由气球计划回收区 气球 种类 直径3米系留气球 气球数量 5个 充灌 气体 氢气 升放 高度 40米 快速放 气装置 有（无） 与升放点水平距离最近的建筑物名称 XXX大厦 该建筑物高度 100米 与升放点水平距离 40米 升放点水平距离50米内有无以下物体（有则需具体填写名称） 系留气球 易燃易爆场所 无 高度 米 与升放点水平距离 米 架空明线 11kV高压线 高度 20米 与升放点水平距离 35米 其它可能影响升放安全的物体 树木 高度 15米 与升放点水平距离 25米 自由气球 预计飘 移方向 上升速度 最大高度 本次作业人员情况 姓 名 性 别 年 龄 资 格 证 号 码 身 份 证 号 码 1 张三 男 25 XXX 44030119800101XXXX 2 李四 男 23 XXX 44030119820501XXXX 3 王五 男 20 XXX 44030119851001XXXX 4 林甲 男 22 XXX 44030119830801XXXX 5 6 施放负责人签章： 申请在阳江市XX区XX 路XX广场施放系留气球。 李四 200X年XX月XX日 同意申报。 （单位印章） 负责人：张三 200X年XX月XX日 施放场地管理权人意见 申报材料是否齐全 是 （否） 同意使用所申报的场地。 负责人：李丙 200X年XX月XX日 审核人 不批准施放理由 飞 行 管 制 部 门 意 见 审批意见 （单位印章） 负责人： 年 月 日 （单位印章） 负责人： 年 月 日 批 准 编 号 [需连同施放单位名称悬挂于球体及其悬挂物上] （ ）气审准字【 】第 号 此表一式三份 广东省气象局监制