母乳喂养评估表.docVIP

母婴同室、母乳喂养评估表 产妇姓名： 年龄： 岁 住院号： 1.产妇乳房评估 □乳头正常 □乳头内陷 □乳头扁平 □其他乳房异常情况 2.分娩情况 分娩时间： 年 月 日 时 分 分娩方式：□顺产 □吸引产 □钳产 □剖宫产 □臀助产/□臀牵引 出生孕周： 周 婴儿体重： kg □婴儿随母转爱婴区 □转新生儿科 3.产后母婴皮肤早接触、早吸吮情况 阴道分娩后母婴皮肤接触早吸吮时间 剖宫产后在手术室进行的母婴皮肤接触：□贴贴脸 □拉拉手 □否 剖宫产后回病房母婴皮肤接触早吸吮时间 4.产后评估（婴儿出生后即转科者不评估此项、婴儿转入时再评估） 婴儿转入爱婴区时间： 年 月 日 时 分 婴儿喂养方式：□母乳喂养 □人工喂养（原因：□等待化验结果 □疾病需要 □