2008ACCP指南和阿加曲班.pptVIP

浅谈抗凝治疗与缺血性脑卒中 安中平 环湖医院脑内 前言 阿加曲班(argatroban)是由左旋精氨酸衍生而来的一种低分子的凝血酶抑制剂，于1970年由日本三菱（Mitsubishi）化学研究所冈本（Shosuke Okamoto） 等人首先合成。经研究该药对凝血酶具有较强的选择性抑制作用，极低浓度时即可抑制由凝血酶所致的纤维蛋白形成和血小板聚集。 与肝素不同，阿加曲班直接作用于凝血酶，不需要AT作为辅助因子来达到抗凝血酶的目的[4]。 它不但能同血循环中溶解状态下的凝血酶相结合，而且可穿过纤维蛋白栅栏有效作用于与血凝块相结合的凝血酶，发挥抗凝作用。同样作为抗凝剂的肝素及水蛭素则难以达到这一点[5][6] 。 阿加曲班还可抑制由凝血酶介导的内皮系统对内皮素-1的释放[7]；抑制血管收缩[8]；并增强溶栓药物如组织纤溶酶原激活剂(t-PA)的作用 [9]。 实验室指标 阿加曲班的抗凝效果可以通过活化的部分凝血活酶(APTT)来监测，通常APTT可延长到正常值的1.5-3倍。 停药后2-4小时APTT恢复到正常水平。 介入治疗过程中需要高水平抗凝的情况下可用ACT(激活的全血凝固时间)监测;阿加曲班同样还可以使凝血酶时间（PT）延长[16]。 关于选择性抗凝治疗问题 普遍的抗凝治疗不适宜所有急性脑缺血，心脏病协会的指南不推荐对所有病人常规使用。 有些条件适合选择应用抗凝治疗。 红血球-纤维蛋白栓子为主的卒中条件适合应用。 具体：有动脉夹层，静脉血栓，大动脉粥样硬化性疾病近期有闭塞性疾病或严重狭窄，或有心源性栓塞，病灶小或中度梗死。 问 题 6小时以上急性脑梗死-阿加曲班? 基底动脉血栓是否使用阿加曲班？ 进展性卒中是否使用阿加曲班？ 发病后几天防止深静脉血栓？ 心源性栓塞是否抗凝/阿加曲班 肺栓塞是否抗凝/阿加曲班 阿加曲班应用 所有肝素或者低分子肝素抗凝的替代品； 既往有使用肝素的历史，需要再次抗凝的病人； 已经发生HIT/HITTS的治疗（首选药物）； 发生HIT/HITTS后的继续抗凝（首选药物）； 各种原因导致的外周动脉闭塞性疾病； 血管外科手术术中、术后抗凝； 体外循环； 血液透析； 缺血性脑卒中； 心肌梗死溶栓后； 介入治疗术中。 HIT/HITTS HIT定义HIT是一种免疫介导的疾病,临床表现为使用肝素后血小板数量的减少 ，有明显地致残率和致死率 使用肝素的患者HIT确诊率为1.5% - 3% 以肝素治疗为主的住院患者发病率超过50%。 肝素诱导的血小板减少及血栓症（HITTS） 由肝素依赖性抗体引起，典型抗体(称为HIT-IgG)是IgG，也有IgM及IgA 尽管这些抗体与肝素自身不发生作用，但是可识别PF4与肝素形成的复合物 肝素/PF4/IgG免疫复合物与血小板结合，并通过Fc受体使之激活,导致血栓形成 肝素诱导的血小板减少及血栓症（HITTS） HITTS主要特点是致残性或致死性的静脉或动脉血栓形成，据报道死亡率加上主要致残率达25%-37% 常见的血栓为深部静脉血栓、肺栓塞、脑血栓形成 动脉血栓发生率高低依次为下肢、脑动脉、冠状动脉等 阿加曲班的优势 抗凝活性不仅是因为它的抗凝血酶作用, 不会导致抗体的生成; 半衰期短 良好的可监测性 阿加曲班预防血管平滑肌收缩 阿加曲班对分离的狗基底动脉的收缩作用是显著的 在灌输0-10U/ml凝血酶的情况下，这种收缩作用是剂量依赖性的 （Nakamura K, 1985） * * N Engl J Med 1995;332:1330-5 N Engl J Med 1995;332:1330-5 Circulation 1999;100:587-93Am J Med 1996;101:502-7Thromb Haemost 1993;70:554-61 No. 136 23 Mar 2005 10 Oct 2004 No. 540 22 Dec. 2004 04 Aug 2005 No. 692 10 Oct 2004 4 Sept 2005 No.559 08 Oct. 2004 12 Sept 2005