危险特性分类鉴别申请表.docxVIP

本申请表无委托单位公章无效。 〖第 1 页共 NUMPAGES 3页〗VER7.0〖第 2 页共 NUMPAGES 3页〗VER7.0上海出入境检验检疫局 工业品与原材料检测技术中心 危险特性分类鉴别申请表 IMI WT H010 客户告知书（合同条款） 1、申请单位应认真详细填写《危险特性分类鉴别申请表》，对样品理化性质及主要危险性，应以数据为准，不应以非标准用语进行主观描述(理化性质包括：状态、颜色、气味、密度、沸点、闪点、熔点等。主要危险性包括：该物质是否有燃烧、爆炸、腐蚀、毒害等危险性及其危险程度)。请如实填写货物的申请单位和生产单位，报告一旦出具不可做任何更改。 2、申请单位所送检样品的量为固体：50-300克；液体：50-300毫升（如果需要做自热试验或毒性试验则另加样品1000克左右）。送样容器外应加贴样品标签，应标明样品名称及申请单位名称。装固体的容器可为氟化瓶、玻璃瓶（能密封的，磨口瓶不接受）和塑封袋；装液体的容器可为氟化瓶、玻璃瓶（能密封的，磨口瓶不接受）和密封铁罐。若样品与本申请表分别邮寄的，申请人务必在样品包装上注明样品名称和申请单位信息。凡是非正规包装容器以及泄露样品本中心将不接受。样品到本中心之时开始计算检测时间。 3、申请单位应提供待检样品的“安全技术说明书”或“安全数据表”（MSDS）。 4、为保证有关技术数据的真实有效，数据如有不确定性，本中心在事先告知的情况下会要求申请单位单独就该项进行检测，其检测费用由申请单位另行承担。 5、申请单位的送检样品一般不退还，但昂贵样品及特殊样品如需退还，请在特别声明中说明并征得本中心同意。 6、填写的货物名称必须具体准确，不得使用概括名，如“油漆”、“香水”等，应在其后面跟上产品的牌号或商标等,如“环氧树脂面漆W82-145G”；农药类样品必须注明主要成分及含量。样品数量/重量请填写多少瓶或多少袋，或者具体的多少毫升或多少克。 7、申请单位需先支付检测费才能进入本中心的委托流程，再安排样品检测鉴定。凡是通过转帐汇款方式付费，须等检测费到帐后才能领取（或邮寄）报告正本和发票。选择由本中心邮寄报告的非上海地区的申请单位需支付25元快递费或顺丰快递到付。 8、申请单位填写的申请表必须是A4纸打印盖有申请单位公章的正本。 9、本中心帐户信息如下： 单位名称: 上海出入境检验检疫局工业品与原材料检测技术中心 银行：中国建设银行上海第一支行 帐号: 31001501200056000223 申请单位付款后，将付款凭证(水单)传真至021邮件至imiwxp@shiciq.gov.cn 10、本中心工作时间：周一至周五（8:30-11:30；13:00-17:00）。法定节假日除外。 委托业务咨询及受理：021刘老师、王老师 11、报告领取方式：□申请单位自取□本中心邮寄（普通快递） 注：上海地区的申请单位邮寄费用由本中心承担。非上海地区的申请单位邮寄费用需支付25元的快递费用（报检时与检测费用一起支付）或顺丰到付。 邮寄地址、联系人/电话：_______________________________________________________ 申请单位承诺及声明： 本单位承诺遵守以上条款，保证送检样品与所运输的货物一致，保证所提供的相关资料是真实有效的。如有违规、违法或故意不真实申报的行为，由此所产生的一切后果及法律责任均由本单位承担。 签名和加盖公章 上海出入境检验检疫局 工业品与原材料检测技术中心 危险特性分类鉴别申请表 IMI WT H010 委托日期： 年 月 日 *编号： 委托单位 （加盖公章） 地址 邮编 联系人/手机/电话/传真/E-mail 生产单位 联系人/手机/电话/传真/E-mail 样品中文名称/型号(如有) 样品英文名称/型号(如有) 样品数量/重量 说明：此栏请填写多少瓶或多少袋，或者具体的多少毫升或多少克。 分析/试验要求 危险特性分类鉴别（不包括GHS分类）□危险特性分类鉴别（包括GHS分类） 说明：此栏若没有勾选，默认要求为危险特性分类鉴别（不包括GHS分类）。 检测依据 《危险化学品目录》（2015版）、联合国《关于危险货物运输的建议书 规章范本》 国际海事组织《国际海运危险货物规则》（仅针对海运）、国际航空运输协会《危险品规则》（仅针对空运）、联合国《全球化学品统一分类和标签制度》（仅针对包括GHS分类），上述检测依据均采用现行有效的版本。 货物运输方