住院大病历模板.doc

住 院 病 历 姓 名 性 别 年 龄 婚 姻 民 族 职 业 籍 贯 住 址 入院时间 记录日期 联系电话 过敏史 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠 主诉?： 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史： 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。 既往史： 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史； 个人史： 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚姻史： 25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。 家族史： 父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。 体 格 检 查 一般情况?： 体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mmHg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。 皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。 淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头 部 头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 胸 部 胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺 脏? 视 诊： 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心 脏： 视 诊： 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触 诊： 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩 诊： 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 4.5 Ⅴ 6 听 诊： 心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。 腹 部? 视 诊： 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常 搏动。 触 诊： 腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。 叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。 听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。 脊柱及四肢： 脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。 神经系统：? 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。 外 科 检 查 外科情况： 四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约4cm，深约1cm，皮瓣供血不足致苍白，肌伸功能尚可无特殊。 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断：左手食指中指切割伤