慢性病综合管理信息登记表.docVIP

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治) 一、基本信息 共同 A1 姓名 A2 性别 1男性，2女性 A3 出生日期 年 月 日 A4-1 身份证件类别 01居民身份证 04军官证(士兵证) A4-2 身份证件号码 A5一l 户籍地址．省(自治区、直辖市) A5.2 户籍地址．市(地区) A5-3 户籍地址．县(区) A5-4 户籍地址．乡(镇、街道) A5.5 户籍地址．村、居委 A5-6 户籍地址．详细地址 A6.1 居住地址．省(自治区、直辖市) A6-2 居住地址．市(地区、州) A6.3 居住地址．县(区) A6-4 居住地址．乡(镇、街道) A6.5 居住地址．村、居委 A6.6 居住地址．详细地址 A7一l 移动电话 A7-2 固定电话 A8-1 医疗保险类别 00具有本市干保局方面的医疗费用承担 01 城镇职工基本医疗保险 02城镇居民基本医疗保险 03新型农村合作医疗 04贫困救助 05商业医疗保险 06全公费 07全自费 A 军队的医疗费用承担 B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的 费用承担 99其他 A8.2 就医卡类型 0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健 康卡 A8-3 就医卡号 A9.1 民族 A9-2 其他民族 A10.1 职业 A10.2 从业状况 31：学生70：无业人员 80：退(离)休人 员90．其他 A11 文化程度 10：研究生20：大学本科30：大学专科40： 中等职业60：普通高级中学70：初级中学 80：小学90：其他 A12 婚姻 10：未婚20：已婚30：丧偶40：离婚90： 未说明的婚姻状况 高血压 A1 高血压 (血压≥140／90 mmH9或正在服用降压药) 1)有，疾病分型：1：原发性2： 继发性 诊断日期 年 月 2)无 A2-1 收缩压(mmHg) A2-2 舒张压(mmHg) A3 是否服用降压药物 1)是 2)否 A4 最近一次同型半胱氨酸值(1-t mol／L) A5 是否服用降压药与叶酸固定复方制剂 1)是 2)否 血脂 |一 A6 血脂异常 (甘油三脂≥2.26mm01／h，或总胆固醇≥ 6.22mmol／L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥ 4.14mmol／L，或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04mmol／L)： 1)有一A6一l 诊断日期--年--月 2)无一A7 A6-l 异常类型 1)总胆固醇高 2)甘油三酯高 3)低密度脂蛋白胆固醇高 4)高密度脂蛋白胆固醇低 A7 是否服用降脂药 1)是 2)否 A8 最近一次低密度脂蛋白(mmol／L) 检验日期 年 月 日 糖尿病 ． i i A9 糖尿病 1)有，诊断日期--年--月 2)无 A10 是否服用降糖药 1)是 2)否 A11 最近一次糖化血红蛋白 检验日期 年 月 日 房颤 0 。 o__1。。 A12 心房颤动(房颤) 1)有 2)无 A13 是否服用抗凝药 1)是 2)否 吸烟 ． 蔓．= 1』 A14 吸烟 1)现在每天吸 2)现在吸，但不是每天 3)过去吸，现在不吸 4)从不吸 超重或肥胖 A15 体重(kg) A16 身高(cm) A17 BMI 运动 }；| 。 A18 运动缺乏或轻体力劳动者 (运动次数3次／周且30分钟／次；参与农业、 体力劳动视为有运动) 1)是 2)否 举中冢联更 j 1、．i、。 、。 爹 A19 脑卒中家族史 1)有一Al9-1 2)无 A19-1 与本人关系 1)子 2)女 3)父亲 4)母亲 5)祖父母或外祖父母 6)兄弟姐妹 j既往攀d 1和髓A史 j _ A20 既往脑卒中 1)有一A20-1， 发生日期一年一月一日 2)无 A20-1 卒中类型 i)蛛网膜下腔出血 2)脑实质内出血 3)脑室内出血 4)脑梗死---A20-2 5)TIA(短暂性脑缺血)一 A20-3 6)其它诊断： A20-2 脑梗死类型 1)脑栓塞 2)脑血栓形成 3)脑梗死后出血 A20-3 既往短暂性脑缺血发作次数 1)1次，发作或确诊日期一年 一月 2)2次，首次发作或确诊日期 一年一月，末次发作或确 诊日期一年一月 3)=3次，首次发作或确诊日 期一年一月，末次发作或 确诊日期 年 月 B1 危险分级 1)脑卒中／TIA 2)n≥3高危 3)非高危 B2 初筛评估医生 B3 初筛评估医疗机构 B4 初筛评估日期 年 月 日 附件3 脑卒中高危人群标准 脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。