病历书写培训讲座.pptVIP

5.个人史： ◆记录出生地及长期居留地， ◆生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， ◆职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 日本血吸虫尾蚴  血吸虫病患者 冶游史:婚外性行为、淋病、梅毒、下疳 1期梅毒：硬下疳 ? 三期梅毒（鞍鼻）  二期梅毒疹 淋 病 6.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 ◇未婚 ◇已婚 ◇离婚 ◇结婚年龄 ：如实写 ◇配偶健康状况 ◇有无子女 生育史：孕3产1流2存1 7.月经史(女性病人) 月经史 5-6天 14 2008年2月28日（50） 28-30天 记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。 8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 ◆父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况 如已死亡：注明死因及年龄 ◆家族中有无类似疾病：肝炎、肝癌等 ◆有无遗传病史 ◇精神病 ◇糖尿病 ◇高血压 ◇血友病 体格检查 P228 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况： 发育、营养、神志、体位、面容、表情、 检查能否合作。 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结 头部及其器官： 头颅: 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 胸廓： 肺：视、触、叩、听 心：视、触、叩、听 桡动脉 周围血管征：毛细血管搏动、射枪音、 水冲脉、动脉异常搏动 腹部： 视： 听：肠鸣音、振水音、血管杂音 触： 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点 叩：肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛、 移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛 肛门、直肠：视病情而做 外生殖器： 男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。 脊柱：活动度、有无畸形、压痛、叩击痛 四肢： ◆有无畸形、杵状指、匙状指 、静脉曲张 ◆骨折及关节红肿、疼痛、压痛 ◆积液、肌肉萎缩、肌张力、肌力等 神经反射：包括 生理反射：浅反射 深反射 病理反射：包括什么？ 脑膜刺激征：包括什么？ 专科情况：主要写与本专科有关的体征 外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、 介入放射科、神经科、精神科等。 辅助检查 辅助检查:是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 ◇三大常规 ◇X线、ECG、B超、肺功能、内镜、CT、 血管造影等特殊检查 ◇其他医院：写明检查机构及检查号 书写入院记录的医师签名 年月日 病历摘要 ◇简明扼要 ◇高度概括病史要点 ◇体格检查重要阳性体征 ◇实验室检查和器械检查结果 ◇有重要阴性意义的阴性结果； ◇300字为宜 诊 断 ◇分清主次，顺序排列 主要疾病 消化性溃疡 次要疾病 高血压病 并发症 上消化道出血 伴发病 肠道蛔虫病 ◇诊断应包括： 病因诊断 风湿性心脏病 病理解剖部位 二尖瓣狭窄 功能诊断 心功能Ⅱ级 ◇一时难以诊断的疾病可加？ ◇发热待查，伤寒？ 心功能分为四级，心衰分为三度。 Ⅰ级：患者患有心脏病,但日常活动量不受限制, 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，即心功能代偿期。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称为