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学生家庭情况调查评议表 学校： 年级： 班级： 学生 基本 信息 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号码 学号 户籍信息 □城镇 □县镇非农 □农村 详细通讯地址 邮政编码 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭 经济 信息 家庭人口数： ；赡养人口数： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 本人是否残疾：□是 □否；残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 是否孤儿：□是 □否；是否单亲家庭子女：□是 □否；父母是否丧失劳动能力：□是 □否； 家中是否有大病患者：□是 □否；是否烈士子女或优抚子女：□是 □否； 家庭是否遭受自然灾害：□是 □否；自然灾害具体情况描述： ； 家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述： ； 家庭劳动力人口数： ；家