声明与承诺..docxVIP

PAGE 3 声明与承诺 本人：__________（身份证号: ________________），截止本声明与承诺函出具之日，本人通过出资认购和/或受让股份方式共计持有吉林万通药业集团梅河药业股份有限公司（以下简称“公司”）_____________股股份（占公司股本总额的____%，以下简称“标的股份”）。本人知悉并参与公司为确定公司股票的实际持有人而进行股份确权工作（以下简称“本次确权”）。 现就本人持有的标的股份，特声明及承诺如下： 本人以个人自有资金取得标的股份，本人为标的股份的合法所有权人。除与公司工商登记名义股东存在的代持关系外，本人在持有公司股份期间不存在代他人持有公司股份，或以他人名义在公司登记为股东并持有公司股份的情况。 本人对所持标的股份拥有完全、有效的处分权，不存在质押、冻结、也未在标的股份上设置任何他项权利，并免遭第三方追索。本人所持标的股份不存在任何权属纠纷及争议或潜在权属纠纷及争议。如发生任何权属纠纷，本人自行承担全部法律责任。 本人承诺，如根据证券监管部门要求或法律法规规定需对本人所持标的股权进行调整或整合的，本人将根据证券监管部门要求或相关法律法规的规定，配合公司进行整合并消除相关影响。 本人确认，本人持股期间与其他股东共同委托公司工商登记名义股东持有标的股份并行使相应的股东权利。 本人确认本人持股期间公司注册资本及股份变动合法、有效。公司工商登记股东代本人行使股东权利的行为合法、有效，不存在损害本人利益的情况，本人与工商登记股东之间就委托持股标的股份事宜不存在任何法律争议或潜在纠纷。本人确认公司设立至今董事会、监事会、高级管理人员的构成及人选均合法有效，公司已经召开的历次股东大会、董事会、监事会均合法有效，本人对本条上述事项均无任何异议、主张。 本人同意签署《吉林万通药业集团梅河药业股份有限公司委托持股关系解除协议书》，并依据《吉林万通药业集团梅河药业股份有限公司委托持股关系解除协议书》约定解除本人与其他股东之间存在的代持关系。 本人所持标的股份在公司确权完成后，标的股份登记托管部门开始受理股份变更登记申请前（具体以标的股份登记托管部门公告为准）不进行转让或设置任何他项权利，并根据公司要求进行统一托管。因继承、司法裁决等原因，标的股份股东变更的，本人保证在标的股份股东变更后5个工作日内在公司备案，并按照公司要求提供相关资料，并协助公司办理相关手续。标的股份登记托管部门开始受理股份变更登记申请后（具体以标的股份登记托管部门公告为准），本人拟转让所持股份或在所持股份上设置他项权利的，需提前五个工作日向公司提出申请，并由受让方（或他项权人）按照公司要求补充资料，本公司才能为其办理相关变更备案、登记。 本次确权完成后，依据相关法律、法规及规范性文件的要求，本人解除与公司工商登记股东之间关于标的股份的代持关系后，本人直接行使股东权利，本人所持标的股份不存在委托持股、信托持股，或由其他方代本人持有公司股份的情形，也不存在本人通过第三人实际享有公司权益的情形。 本人不存在担任公务员、党政机关的在职干部或退休干部、学校党政领导班子成员以及军人身份或其他相关法律、法规、规范性法律文件规定不适宜担任公司股东的情形。 本承诺自本人签署之日起生效，本承诺为不可撤销承诺。 （本页以下无正文）  （本页无正文，为《声明与承诺》之签字、盖章页） 声明及承诺人（签字）： 身份证号： 年 月 日