14.病历管理制度-香港大学深圳医院.docx

香港大学深圳医院病历管理制度 文件编码 HKUSZH－QMA－020版 本 第2版 撰写人 徐俊、黄美凤、邓娟娟 审核人 黄德民、徐小平、蔡基欣、黄成辉、王伟、艾梅、林莉 制订部门/委员会 质量管理及认证办公室 审查会议* （如有） 病案管理委员会第九次会议（2018年12月3日） 质量与安全委员会第21次会议 （2018年12月10日） 签发人 卢宠茂 生效日期 2019年1月23日 检视 日期 2020年1月22日 风险等级 高风险 发布范围 医院全体员工 备注： 1.文件编码规则为“HKUSZH-部门/科室英文简写-顺序号（001-999）-生效日期”，例如HKUSZH-HAD-001 2.根据文件风险评级制定检视期：中低风险文件检视期为3年，高风险文件检视期为1年。 3.检视期满前3个月，文件制订部门/科室须进行适用性检讨，需要修订的应修订后重新发布，不需修订的应重新确定检视日期。 4.如本制度文件经由专责委员会或管理会议审查，请于“审查会议”注明。 修订概要 序号 修 订 处 修 订 内 容 1 《病历书写制度》、《住院病历质量管理制度》、《门（急）诊病历书写质量管理规定》、《门急诊患者病历资料管理规定》、《门、急诊电子病历补打规定及流程指引》、《住院病历管理规定》、《电子病历管理规定》、《病案服务管理制度》、《病案（病历）封存、启封制度及流程》等9个制度文件。 整合为《病历管理制度》。 2 原《病历书写制度》 一、基本要求（八），原版： 在抢救生命垂危的患者等紧急情况，如不能取得患者或者其近亲属意见的，可由医院授权的负责人签字。 《病历书写制度》 依据《香港大学深圳医院患者知情同意管理制度》，新版修订： 在抢救生命垂危的患者等紧急情况，如不能取得患者或者其近亲属意见的，应当即报告科室主管或副主管，由两名医生签名同意手术，其中至少一名是副顾问及以上级别医生签名后实施。 3 原《病历书写制度》 二、（七）急诊留观记录的基本要求，原版： 3.对新留观的患者应在24小时内完成病历，而首次病程记录应在患者入留观室后2小时内完成，以后视病情变化及时记录。 《病历书写制度》 依据《三级综合医院评审标准》，新版修订： 3.对新留观的患者应在24小时内完成病历，而首次病程记录应在患者入留观室后8小时内完成，以后视病情变化及时记录。 新版新增： 4.留观患者在急诊留观不能超过72小时。 4 原《病历书写制度》 三、（八）疑难病例讨论记录，原版： 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副顾问医师以上职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 《病历书写制度》 依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，新版修订： 疑难病例讨论记录是指对于没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次手术和非计划再次住院、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病例，科室组织开展讨论。 新版新增： 全科室人员参加，讨论人员应当至少有2名责任(或以上)医师以上级别，必要时召集相关科室医务人员或机构外人员参加。 5 原《病历书写制度》 三、（十三）术前小结，原版： 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 《病历书写制度》 依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，新版新增： 内容包括手术组内讨论或医师团队讨论结论（三级及以下手术） 6 原《病历书写制度》 三、（十四）术前讨论记录，原版： 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 《病历书写制度》 依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，新版修订： 术前讨论记录是指除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 新版新增： 三级及以下手术由手术组内讨论或医师团队讨论，结论记录在术前小结中。四级手术、重大手术及新开展的手术需全科讨论，结论记录在术前讨论记录中。 新版修订： 病区内及全科讨论的内容 新版新增： 所有术前讨论术者必须参加 7 原《病历书写制度》 三、（二十）术后首次病程记录， 原版： 即时完成 《病历书写制度》 依据医疗服务改善委员会会议纪要，新版新增： 术者或第一助手在手术结束后1小时内完成；手术结束时间以麻醉记录单中手术结束时间为准。 8 原《病历书写制度》 三、（二十三）死亡讨论记录，原版： 死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内，由科室主管或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进