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妇科手术中的泌尿系统损伤 　　膀胱和输尿管在解剖上与女性生殖器官紧紧相邻，关系密切。由于生殖器官的疾病，膀胱及输尿管可与病灶紧密粘连、移位甚至受侵犯。因此，盆腔手术，特别是困难而复杂的手术，客观上就存在膀胱、输尿管损伤的可能性。 　　我们从不同的手术方式入手．包括开腹手术，腹腔镜手术及阴式手术。总结一下泌尿系统损伤的原因、诊断及处理。 开腹手术泌尿系统损伤的原因： (1)妇产科手术多采用下腹正中切口及耻骨联合上横切口，若膀胱充盈、视野暴露不好，开腹时即可造成膀胱损伤。 (2)既往有盆腔手术史、炎症、恶性肿瘤、子宫内膜异位症等造成盆腔粘连严重，导致膀胱与子宫粘连，破坏了膀胱、子宫腹膜反折部及输尿管粘连、移位，术中难以辨别膀胱界线及输尿管管状结构而致损伤。 (3)子宫切除时下推膀胱不充分。在切开阴道前穹窿时伤及膀胱。引起术中损伤瘘尿，或缝合阴道残端时缝扎了膀胱壁，术中未能发现，造成了膀胱瘘； (4)术后阴道断端或膀胱阴道间隙血肿形成、感染，最终导致膀胱瘘； (5)宫颈大肌瘤、阔韧带大肌瘤、腹膜后肿瘤使输尿管移位、受压，被误认为结缔组织而切断； (6)宫颈癌根治术、卵巢癌手术等手术时直接损伤，或游离过多输尿管鞘膜致血液供应受损而缺血、坏死，形成输尿管瘘，或手术剥离时损伤输尿管神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。 (7)合并有术前不明确的泌尿系统解剖畸形。 (8)术中发生大出血紧急情况下。慌乱的钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管。 (9)在结扎子宫动脉及处理主韧带时与宫体距离较远，损伤输尿管。 腹腔镜手术泌尿系统损伤的原因： (1)在膀胱充盈状态下进行下腹部穿刺或进Troear时损伤膀胱；(2)反复多次活动举宫器导致子宫前壁穿孔，使膀胱穿孔或发生裂伤； (3)腹腔镜手术多用单极电凝或双极电凝。可能引起热损伤。导致烧灼部位缺血坏死及膀胱、输尿管损伤，术中有时难于判断，可于术后１０-１４d出现尿瘘； (4)子宫内膜异位症患者盆腔粘连较重，在手术中分离粘连时易损伤输尿管。 阴式手术中泌尿系统损伤的原因： (1)切开阴道前壁的位置、分离的层次选择不当，致 操作困难、渗血多，损伤膀胱； (2)阴道上叶拉勾上提过深及用力不当，致膀胱损伤； (3)经阴道广泛及次广泛子宫颈切除术时，分离膀胱宫颈韧带不当，致输尿管损伤； (4)结扎卵巢血管时或卵巢悬韧带未断时用力下拉子宫体，可导 致输尿管损伤。 损伤发生后的表现 术中异常征象：手术野内较多的来源不明的液体，尿量明显减少；腹腔镜手术中尿袋出现较多气体；盆腔粘连较重，缝扎止血后出现患侧上段输尿管扩张，蠕动增强；局部组织断面有较粗的管状物，观察后有尿液流出；可由损伤膀胱注入亚甲兰或静脉输注亚甲兰后，腹腔蓝染。 术后异常征象：患者出现腹胀，无法缓解的腰痛，特别是肾区和输尿管区叩击痛，排气困难，发热；阴道排液，活动后增加；腹腔镜手术后腹腔引流量增多；术后长期不明原因的盆腹腔积液。对出现上述症状的患者应尽快进行影像学和实验室检查确诊。 实验室检查 阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平测定远高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平相近，提示泌尿系损伤的可能性大。也有报道渗液肌酐／尿肌酐比值对于诊断尿瘘意义更大。 影像学检查： 静脉肾盂造影(intravenous phelogram，IVP) 静脉膀胱造影(intravenous urogram。IVU) 盆腹腔增强CT 肾脏超声 输尿管肾盂造影 膀胱损伤的处理 膀胱破裂的处理原则为：避免膀胱充盈．减少张力，防治感染，促进愈合。留置导尿管，充分引流；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流。闭合膀胱壁缺损。早期适当应用抗生素可大大减少并发症的发生。 术中发现膀胱损伤应立刻进行修补。破口位于膀胱三角区附近时，缝合时注意切勿伤及输尿管开口，术后应留置尿管7一10天。 若48h内确认膀胱损伤，此时组织炎症反应轻微、血供丰富，可立即行修补术。若为术后数日发生瘘，此时局部炎症反应重、组织水肿，过早手术可能导致修补失败。一般以术后2-3个月后行修补为宜。 输尿管损伤的术中处理　 　　当术中发现管状的索状物被切断或伤及，或发现术野有较多渗液，应仔细寻找渗液的来源，辨认输尿管损伤。如果确认输尿管被钳夹或缝扎，应立刻解除，若钳夹或缝扎时间短且损伤不明显时，可以将输尿管放置一段时间，观察输尿管蠕动情况，输尿管蠕动好，可不必加以处理。如损伤明显且丧失蠕动功能时应酌情加以处理，轻者可以放置双J型输尿管导管，重者可考虑切断后进行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。术中如果发现输尿管切断或损伤严重者，若位置较高可行输尿管端端吻合术，吻合口处旁安放引流，同时于输尿管中放置双J型输尿管导管，上端至肾盂下端置于膀胱内，术后2周通过膀胱