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社保卡怎么成了“唐僧肉”？ 2?1诈骗医保基金案件 一个只有初中文化水平的退休女工，利用自己的“熟人关系”，竟然在短短两年不到的时间里，先后使用本人或他人的社会保障卡在各大医院及药房配药，采用低价出售药品给药贩子的方式，骗取国家医保结算费用高达40万余元。救死扶伤的社保卡俨然成了她手中的“唐僧肉”。 ?虽然只有初中文化水平，但傅惠娟却对社保卡的相关政策谙熟于胸，她不仅会对医院内的医生“花工夫”送小礼，而且对如何“巧妙”使用社保卡也做了精心安排，“这些社保卡中，有部分卡只是用于挂号，是为了结识医生好多开药，另一部分则用于开药，开出的药除了自用外，大部分都被我卖给药贩子了”。 ??傅惠娟的这一做法在专业人士看来，称得上是一种极其隐蔽的骗保行为，即傅惠娟利用这些社保卡上不同年龄段人的特点，采用对退休年龄段人享受医保基金报销比例相对较高的政策，前往医院进行配药，然后再将年龄段小的人的社保卡前往医院进行充量。 ??“医保有关部门有总量控制的规定，而参保人和医院为了规避总量控制，开处方采用了这种用‘空挂号来充填大处方’的方式，一些医生为了追求利益最大化，用年龄小的参保人来空挂号。”审理傅惠娟一案的上海市浦东新区人民法院刑庭法官肖波告诉笔者。 ??于是，即便在监管部门的严控下，傅惠娟这一“老少搭配”的迷惑方法，还是使医保基金这一“大众生命线”成了她取之不尽的“唐僧肉”。从2008年1月至2010年5月被抓获，傅惠娟共骗取国家医保结算费用共计40万余元。 医疗保险欺诈的形式 医保基金管理过程 医疗保险需方的欺诈、违规行为 冒名顶替。是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医，包括门急诊、住院、家床等，并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。如：某市非参保人张某，男，40岁，于2009年3月11日—23日，在该市定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院，其哥哥为该市某单位参保职工，发生住院医疗费5063.20元。经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符，经院医保办报告医保经办机构后，调查核实冒名顶替属实，所发生的住院医疗费全部自费。 医疗保险需方的欺诈、违规行为 以药串药。通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药并开具医保票据及明细，骗取基本医疗保险金。 如：某市在审核参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张，涉及金额41111.4元。 事实是： 1、李某私自加盖医院外购章后到定点药店购药，且加盖的外购章与医院备案真实外购章不符； 2、非正常标准处方，且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符； 3、虚假病历： 4、开具处方药名与实际购买药品不一致等。 医疗保险需方的欺诈、违规行为 贩卖药品。指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖，达到骗取医保基金的目的。如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方面的缺陷，一天往返不同的医院7－10次，疯狂刷卡取药。有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。 医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为 挂床住院。参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。如：X月X日稽核人员在对某市某二级医院进行事中稽核时发现：科室提供医保患者名单与医院医保科提供名单存在不符的情况，进一步检查发现内二科未向稽核人员提供参保职工王某的住院信息，稽核时发现王某未在医院接受治疗。 医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为 以物充药。编写虚假处方和票据,将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。 隐瞒病因。参保单位、职工或经治医生隐瞒真正的病因，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取基本医疗保险基金。（例如，将工伤纳入医保报销范畴，将第三方责任的外伤患者纳入医保报销范畴） 医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为 提供虚假证明。定点医疗机构为参保患者或参保单位的职工提供内容不真实的证明材料，用以享受社会保险待遇，骗取社会保险基金。如：某公司员工荣某于申报年度门诊费用时，将非医保票据列入医保范围，医疗审核人员在审核过程中发现疑点，让其出示医院机打治疗费明细。荣某提供了与票据对应的医院手写交费通知单，在通知单上加盖医疗保险办公室的章，再次报送到医保经办机构，审核人员经再次核实，该员工无法说清病历中记录的其在医院进行的口腔内囊肿手术的部位，并发现个别牙齿有补过的迹象，与病历完全不符，而且还发现该员工上牙全部为烤瓷牙。经过工作人员耐心询问，该员工承认提供虚假证明事