类风湿性关节炎RheumatoidArithritisRA.PPTVIP

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arithritis,RA) 教学大纲要求： 1、掌握临床表现，实验室检查， 　　诊断及治疗原则； 2、熟悉基本的病理改变； 3、了解病因及发病机制。 一、定义及发病情况： RA是一种累及周围关节为主的全身性自身免疫性疾病。 其特征：对称性、周围多个关节慢性炎性病变。 临床表现：关节疼痛、肿胀、功能下降，本病呈慢性经过，病变增剧和缓解反复交替进行。 发病年龄：80%发病于30-50岁，也见于儿童。女性发病率比男性高2～3倍。 患病率：0.32-0.36%。欧美白人：1%。 二、病因 （一）感染因子： 病毒　　　　改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 支原体　　　活化B细胞 细菌(超抗原)　　活化T细胞　　细胞因子 　　　感染因子的某些成份和人体自身 抗原通过分子模拟 　　　　　 自身免疫性反应　　　 (二）遗传倾向： 1、流病学调查RA有家族性 2、同卵双胎中RA的发病率为15%； 3、RA有易感基因：HLA-DR、DQ、T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因等 三、发病机制 Ag(消化、浓缩）＋MHC-Ⅱ　T细胞的受体识别　辅助性T细胞活化　　细胞因子：IL-2　IFN-γ 　　　　　　　　　　　　　 　　B细胞活化　　　TNFα　 IL-1 IL-6 IL-8 RF和其他抗体 破坏关节 滑膜慢性　CRP 　　　　　　　　软骨和骨　 炎症　　　ESR 与Ig形成免疫复合物，经补体激活　诱发炎症 Fas和Fas配体　滑膜细胞凋亡　RA滑膜炎免疫反应持续。 四、病理 （一）滑膜炎是RA基本病理改变。 急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。 慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛（血管翳）样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下骨质。血管新生和纤维组织形成。 （二）血管炎 　　　可发生于关节外任何组织。主要累及中、小动脉和静脉，表现为：管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜增生导致血管腔的狭窄或堵塞。 五、临床表现 　　常以缓慢起病，出现明显症状前数周可以有低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现明显的关节表现。少数则有较急剧的起病。 （一）关节表现： 1、晨僵：95%，时间，与病情活动有关。 2、痛与压痛：早，对称，次序。 3、关节肿：关节腔积液和关节周围软组织炎症，对称，梭形。 4、关节畸形：晚期， 5、颈椎，肩、髋关节和颞颌关节均可受累。 6、关节功能障碍，分四级： Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作； Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工 　　　作，但参加其他项目活动受限； Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种 　　　职业工作或其他项目活动受限； Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均 　　　受限。 RA关节炎的特点： 主要累及小关节； 对称性； 慢性反复发作； 个体间病情发展和转归差异大； （二）关节外表现 1、类风湿结节：出现率20－30%，部位，对称分布，与疾病活动有关。 2、类风湿血管炎：任何部位。 3、肺：肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。 4、其他脏器：心包、胃肠道，肾（淀粉样变性），神经系统（脊髓受压，腕管综合症），血液系统（贫血，Felty综合症）。 5、干燥综合征：发生率30－40%。 六、辅助检查 （一）血象： （二）ESR （三）CRP （四）自身抗体： 1、类风湿因子(RF) 乳胶凝集试验：IgM-RF ELISA法：IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF 1)单独检测IgM-RF灵敏度为66.7%,同时检测三种抗体灵敏度为84.2%。 2)IgG-RF出现最早，在确诊的RA中浓度最高，阳性率达77.7%；对IgG-RF阳性的“正常人”应注意随访。 3)三种抗体同时阳性在X线I期患者阳性为25.7%，II期为70%，Ⅲ、Ⅳ期为100%。 4) IgM-RF、 IgA-RF与骨侵蚀关系密切，X线分期越晚，其滴度越高。 2、其他自身抗体： 抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 上述抗体均有利于RA的早期诊断，尤其对于不典型RA。 敏感性不如RF，特异性均高于RF。 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）的特点： 　2000年,Schellekens首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸的环肽(CCP),并以此为抗原,用ELISA方法检测RA患者血清中的抗CCP抗体,取得了满意结果。 用ELISA法检测抗CCP抗体，敏感性46.6%-5