单肺通气低氧血症综合防治进展.ppt

病 例 (一) 患者，男，66岁。 行左肺叶切除术 插入右侧双腔导管,在纤支镜下定位。右上中下肺叶对位良好。 右侧卧位开胸后即开始单肺通气，30min后SpO2就开始下降,一直到87-88%。 病 例 (一) 立即进行纤支镜检查,发现右上肺开口已错位,没有通气 . 病 例 (一) 经调整后, SpO2逐渐上升98-99%. 病 例 (二) 纤支镜检查: 导管过深到左下叶支气管，左上肺通气不良 病 例 (二) 经调整后, SpO2逐渐上升98-99%. 病 例 (三) 男，53岁，68公斤。因“右上叶肺癌” 行右肺叶切除术。 插入左侧双腔导管,在纤支镜下定位。左上下肺叶对位良好。 单肺通气40min后血氧就开始下降,一直到90%以下。 纤支镜检查对位良好。 一 导管位置不正确左侧 左侧过浅 示意图 一 导管位置不正确左侧 左侧过浅 实图 导管位置不正确左侧 导管位置不正确左侧 那么下面这种情况呢? 导管位置不正确右侧 导管位置不正确右侧 一、导管位置不正确  即使在有纤支镜的情况下， 平卧位---侧卧位后： 右上肺开口错位率可达50-70%，偶达80%以上。 因此，在已有一侧肺未通气的情况下，再加上右上肺通气不良，V/Q比更加失衡，则低氧血症就在所难免。 一、导管位置不正确 例2和例3患者右肺手术，插入的是左侧双腔气管。 在插管的处理和对位方面也比插入右侧双腔气管要容易得多，但这同样不能保证不产生低氧血症，只是低氧血症的发生率要低于右侧插管。 但如果左侧插管时的位置同样不理想的话，则和右侧插管相比也没有优势可言。 二、单肺通气及侧卧位的影响 单肺通气 单肺通气时，术侧肺无通气，使通气/灌注比值下降，因此肺内分流增加。 在开始的10min左右，虽然流经无通气肺泡的血流，可利用肺内剩余的氧，而在20-30min后PaO2就明显下降. 二、单肺通气及侧卧位的影响 侧卧位 下肺被压 1:纵隔和心脏 2:体位垫 3:上横隔 下肺顺应性低于上肺，增加闭合肺容量，如通气不足易发生微小肺不张，功能残气量减少，也引起PaO2下降。 （三）缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制 肺泡缺氧刺激 肽类内皮素 ，血栓素A ,血小板激活因子,白三烯， 内皮细胞依赖收缩因子 很强的血管收缩作用 形成缺氧性肺血管收缩 从而使病侧肺血流减少，低氧血症有所缓解 全麻抑制HPV 四、其他因素的影响 剖胸后 胸腔负压消失 手术操作刺激 低血容量 心律不齐及心肌抑制等因素 使心排血量减少 都是引起低氧血症的原因之一。 最理想的方法 一、常规使用纤支镜纠正双腔导管错位 首要问题是对位问题 二、首选插左侧双腔导管（左肺2叶，右肺3叶） 更加容易对位良好. 理想的位置:Golden standard 低氧血症的防治 我们的观察发现 靠听诊方法的定位满意的病人，再用纤支镜定位，发现接近 50% 的导管不 在一种理想的位置 一、使用纤支管镜纠正双腔导管错位 听诊:导管位置正确的172例病人中， 经纤支镜发现46%例是导管错位的，其中15%情况严重。 再转为侧卧位后，发现54%例双腔气管导管错位，其中28%情况严重。 右侧导管 明显比左侧导管错位的发生率高。 Klein等 Reliability of auscultation in positioning of double-lumen endobronchial tubes. Alliaume B Can J Anaesth. 1992 Sep;39(7):687-90. Auscultation is a well-established technique to confirm the position of double-lumen endobronchial tubes (DLTs). However, some authors have recommend