木造住宅耐震诊断申请书-原.DOC

別　記 第１号様式（第６条） 受付番号 　　－ 市原市木造住宅耐震診断申請書 　（あて先）市原市長 　木造住宅の耐震性を向上させるため木造住宅の耐震診断を受けたいので、市原市木造住宅耐震診断事業実施要綱第６条の規定により申請します。 申請年月日 年　　月　　日 申請者 （所有者） 氏　名 (?????) 住　　所 〒　　　－ 　　　　　　　　　　　印 連絡先 電話番号 木造住宅所在地 （住所と木造住宅の所在地が異なる場合） 事前の 診　断 該当するもの に○を付けて ください。　 市の木造住宅耐震診断相談会(　年　月) 診断結果表等の写しを添えてください。 業者が行った耐震診断 自ら行った耐震診断 今後の予　定 該当するもの に○を付けて ください。（ 複数回答可） リフォームに併せて耐震改修を行いたい 工事時期及び予算 (希望で構いません。) 耐震改修のみを行いたい 結果が悪ければ建替えを行いたい 時期 年　月　頃 その他（　　　　　　　　　　　　） 予算 万円程度 　ここから下は右欄の注意書を参考にわかる範囲で記入してください。 構　　造 木造在来軸組工法　　階建て 非木造、ツーバイフォー、丸太組み等在来の軸組工法以外の構造を含む建物や３階建て以上の建物は耐震診断の対象となりません。 床面積 １階床面積　　　　　　　　㎡ 原則として、店舗等非居住部分の面積が居住部分の面積を超える場合は、耐震診断の対象となりません。 ２階床面積　　　　　　　　㎡ 居住部分以外の床面積　　　㎡ 建築確認 通知状況 有 年　月　日第　　号 建築確認の確認済書に記載されているものを記入してください。図面が添付されている場合は「有」に○を付けてください。 図面 有　?　無 無 図面 有　?　無 筋かいの位置等が記入されている図面がある場合は「有」に○を付けてください。 不明 備考　ここから下は記入しないでください。 市原市 使用欄 チェック 派遣要件 添付書類 受付欄 建物要件 構造?階数 診断要件 診断結果 所有要件 自己所有 居住要件 審査の結果、各要件を満たしているので耐震診断を実施することとしてよろしいか。 起案 年　月　日 決裁 年　月　日 注意事項 １　申請時に必要な書類 　⑴　市原市木造住宅耐震診断申請書（本申請書） 　⑵　木造住宅の図面 　　　木造住宅の壁や開口部の位置、寸法等がわかるもので、次のようなもの。 　　①　木造住宅に係る建築確認を受けた際の確認済証に添付された図面 　　②　木造住宅の設計者や工事施工者が作成した図面で、筋かいの位置や大きさが明記されているもの 　⑶　木造住宅の診断結果表等 　　　市の木造住宅耐震診断相談会で交付された診断結果表など、木造住宅の耐震改修の必要性が明記されている書類 ２　自己負担額 　　耐震診断の実施は、市が市原市耐震改修促進協議会に委託することにより行うもので、１件につき４万円の経費を要します。利用者の負担を軽減するため市が３万５千円を負担し、５千円が利用者の自己負担となります。支払方法は別添の案内書を参考にしてください。 ３　耐震診断の内容 　⑴　耐震診断は、市原市耐震改修促進協議会の耐震診断士が、木造住宅の地盤、基礎、壁の配置、筋かい等を実地に調査し、そのデータを基に電算処理することにより木造住宅の耐震性を詳細に検証するものです。 　⑵　調査は、耐震診断士が目視により確認できる範囲で行います。耐震診断の正確性を期すため、構造材の老朽具合や筋かいを確認する際に、可能な範囲で床下や天井裏などを調査する場合があります。 　　　なお、図面がないこと等により、必要最小限の範囲において木造住宅の一部を破壊して内部を調査しなければ正確な診断結果を得ることができない場合があります。この破壊調査を行わない場合でも耐震診断を行うことができますが、正確な診断結果を得ることはできません。破壊調査と補修に要する経費は利用者の自己負担となりますので、破壊調査の実施の要否については、市原市木造住宅耐震診断実施決定通知書が送付された後、市原市耐震改修促進協議会と十分に協議するようお願いします。 　 ４　耐震診断を受けることができない場合 　　次のいずれかに該当する場合には、耐震診断を受けることができません。 　⑴　木造住宅が市外に在る場合 　⑵　木造住宅が違法に建築されたものである場合 　⑶　木造住宅が一戸建てでない場合 　⑷　木造住宅の階数が３階以上である場合 　⑸　木造住宅の非居住部分の面積が居住部分の面積を超える場合 　⑹　木造住宅が在来の軸組工法以外の方法により建築されたものである場合 　⑺　木造住宅が市原市民以外の者が所有する場合 　⑻　木造住宅が市原市民以外の者が居住する場合 ５　耐震診断実施の可否の通知