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“住院病人”对服务体会与满意程度调查表 科室： 床号： 姓名： 性别： 日期： 年 月 日 尊敬的患者朋友： 您好!感谢您对我院的信任，为能够准确、客观地了解医院的医疗服务质量，特请您在百忙之中，协助完成这次调查。填好问卷表后请您投入意见箱内，谢谢。 1．请问您这次住院，是以下哪一种情况?【多选】 1．门诊后住院 2．急诊后住院 3．其他医院转入 4．医院派人护送 5．其他(请注明) 2．请问您选择该院门诊看病，考虑的因素是以下哪种?【多选】 1．就近方便2．技术较高3．医院名气大4．候诊环境好 5．服务态度好 6．专家多 7．设备先进 8．收费合理 9．院内有熟人10．其他 3．您的职业是属于下列哪种?【多选】 企业事业机关 农民 离退休下岗 学生 商业本市 外省市 外企 其他① 年龄18岁以下口 18～60岁口60岁以上口 4．请问您初入病房时，护士是否以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境、注意事项? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 5．病房护士是否主动向您介绍过谁是您的主管护士和主管医生? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意 6．医生在给您诊断后，是否主动告知治疗方案、预期结果及预计费用等征求过您的 意见? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 7．当您去做CT口、核磁口、彩超口检查时，对预约时间、及时出报告的服务满意吗? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 7．1医生给您做检查时叫过您的姓名吗? 口5很及时口4及时．口3一般口2不及时口1很不及时 8．您住院需要做化验检查时，是否能够及时得到服务，您满意吗? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意 8．1给您做检查时叫过您的姓名吗? 口5很及时口4及时口3一般口2不及时口l很不及时 9．您住院需要手术时，医生是否能够及时安排手术?【未手术者可不填】 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意 10．请问在手术(含介入治疗)前，您对主治医师的以下告知是否满意?【未手术 者可不填】 10．1手术目的 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意 10．2手术风险 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 10．3预计费用 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 10．4自费材料 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 10．5进手术室时护士叫过您的姓名吗?问过您做什么部位的手术吗? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意 10．6手术前麻醉医师来看过您吗?您对他告知的谈话满意吗? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 11．请问您在住院期间，主管医生或护士是否告诉过您以下病人应有的合法权利? 11．1知情同意 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 11．2参与医疗决策 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意 11．3清楚支出费： 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 11．4保护隐私权 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 12．您的主管医生每天查房的情况是以下哪种?【单选】 口5每天多次巡视 口4每天二次 口3每天一次口2隔天一次口l不查房 13．您住院后第几天接受上级医师或者科室主任第一次查房?属于以下哪种?【单选】 口5住院当天 口4住院第二天 口3住院第三天 口2一周 口1未见到 14．给您服药时叫过您的姓名?告知注意事项吗? 口5很及时口4及时 口3一般口2不及时口1很不及时 15．给您打针时叫过您的姓名?告知注意事项吗? 口5很及时口4及时口3一般口2不及时口l很不及时 16．当您病情发生变化时值班人员能及时赶到吗? 口5很及时口4及时口3一般口2不及时口1很不及时 17．您对住院期间的膳食服务满意吗? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意 18．请问您对这家医院的卫生间清洁程度满意吗? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 19．请问您对病房床铺与被褥清洁程度满意吗? 口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意 20．请问您对在病房里安静休养总体印象如何? 口